周文琳

結(jié)核病是由結(jié)核菌引起的一種慢性傳染性疾病，可累及多個(gè)臟器，以肺結(jié)核最為常見(jiàn)。其治療多以化學(xué)藥物療法為主，然而隨著耐藥結(jié)核菌的增加，使結(jié)核病的治療面臨更大的挑戰(zhàn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約2/3的結(jié)核患者耐多藥，且大部分均對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥，因此，臨床上開(kāi)始尋找更多的途徑對(duì)結(jié)核菌進(jìn)行控制[2]。本研究通過(guò)分析35例患者應(yīng)用化學(xué)藥物結(jié)合纖維支氣管鏡局部給藥，旨在探討纖維支氣管鏡在耐多藥肺結(jié)核治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月-2011年12月耐多藥肺結(jié)核患者70例，其中男56例，女14例，年齡32～65歲，初治治療失敗且療程>9個(gè)月者39例，復(fù)治治療失敗且療程>1年者31例，痰涂片抗酸桿菌均持續(xù)陽(yáng)性。所有患者痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)示患者均對(duì)異煙肼、利福平或3種以上抗結(jié)核藥耐藥。70例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，35例采用纖維支氣管鏡介入治療作為觀察組，男27例，女8例，年齡32～65歲，平均（42.1±4.2）歲，雙肺結(jié)核8例，左肺15例，右肺12例，對(duì)利福平和異煙肼兩種抗藥27例，耐3種以上藥8例；另外35例患者采用常規(guī)化學(xué)藥物治療作為對(duì)照組，男29例，女6例，年齡32～64歲，平均（41.5±3.9）歲，雙肺結(jié)核7例，左肺16例，右肺12例，對(duì)利福平和異煙肼兩種抗藥28例，耐3種以上藥7例。兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用化學(xué)藥物治療，即對(duì)氨基水楊酸異煙肼0.5g，2次/d；鏈霉素0.75g，肌肉注射1次/d；乙胺丁醇0.75g，1次/d；左氧氟沙星0.2g，2次/d；共治療18個(gè)月。觀察組在化學(xué)藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖維支氣管鏡局部給藥，即先將纖維支氣管鏡通過(guò)鼻腔進(jìn)入病灶區(qū)，用溫生理鹽水反復(fù)清理其中的分泌物，之后通過(guò)活檢孔插入裝有藥物的導(dǎo)管，在X射線透視下在空洞內(nèi)推入泛影葡胺1mL，再用溫生理鹽水反復(fù)沖洗，最后注入抗結(jié)核凝膠（每20mL凝膠含異煙肼200mg、左氧氟沙星400mg和阿米卡星400mg），患者靜臥1h，每2周重復(fù)1次，3次為1個(gè)周期，根據(jù)病情治療3～5個(gè)周期。定期檢查患者的痰菌培養(yǎng)、胸片或CT及腎功能。

1.3 療效判定 連續(xù)3次以上檢查痰菌涂片陰性則為轉(zhuǎn)陰。影像學(xué)檢查顯示病灶吸收大于等于1/2為顯著吸收，病灶吸收小于1/2為吸收，病灶無(wú)明顯變化為不變，病灶擴(kuò)大為惡化[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痰菌轉(zhuǎn)陰率 兩組分別治療6和18個(gè)月后，觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率為 68.57%（24/35）和 82.86%（29/35），對(duì)照組為45.71%（16/35）和 57.14%（20/35），兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2值分別為 5.26 和 6.73，P均<0.05，見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率[n(%)]

2.2 病灶變化 治療18個(gè)月，兩組病灶變化見(jiàn)表2，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.42，P<0.05）。

表2 兩組患者的病灶變化

2.3 不良反應(yīng) 觀察組患者9例出現(xiàn)少量咯血，1例肝功能異常，對(duì)照組有13例咯血，并有3例出現(xiàn)肝功能異常，兩組患者對(duì)癥治療后緩解。

3 討論

結(jié)核病目前已成為全球最緊迫的公共問(wèn)題之一，我國(guó)結(jié)核病占全球結(jié)核病患者的17%，是我國(guó)發(fā)病率最高的傳染病[4]。化學(xué)藥物治療是結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥的毒副作用大，且部分患者還會(huì)出現(xiàn)耐藥菌，且如果結(jié)核藥物使用不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致獲得性耐藥[5-6]，因此，找出一個(gè)相對(duì)有效、安全的治療方式是治療結(jié)核病的關(guān)鍵。

近年來(lái)，耐多藥肺結(jié)核(MDR)出現(xiàn)急劇上升的趨勢(shì)，全球約有67%的結(jié)核患者可能引發(fā)為MDR[7]。對(duì)于耐多藥的患者，大多合并單一或多發(fā)空洞，使局部分支桿菌增多。因此，臨床上通過(guò)局部治療來(lái)提高臨床療效[8]。近年來(lái)，通過(guò)纖維支氣管鏡介入使藥物注入結(jié)核患者空洞取得了較好的效果，研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)介入治療將異煙肼等藥物直接注入病灶可治愈廣泛耐藥性的結(jié)核患者[9]。本研究應(yīng)用纖維支氣管鏡介入治療，將異煙肼、左氧氟沙星和阿米卡星藥物注入病灶，治療18個(gè)月后，痰菌轉(zhuǎn)陰率為82.86%，病灶吸收率為74.29%，取得了較好的療效，與相關(guān)報(bào)道一致。

通過(guò)纖維支氣管鏡介入治療的優(yōu)勢(shì)在于局部給藥，可瞬間達(dá)到治療濃度的400～500倍，大于菌株的防突變濃度；介入時(shí)注入的凝膠可使空洞封閉，有效隔絕空氣和病灶；介入時(shí)的沖洗步驟可使干酪壞死物脫落和排出，利于空洞凈化[10-11]。

總之，化學(xué)藥物聯(lián)合纖維支氣管鏡介入治療耐多藥肺結(jié)核療效確切，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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