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        纖維支氣管鏡檢查對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷意義

        2013-08-15 00:44:10胡迎春殷小偉毛正道
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2013年31期
        關(guān)鍵詞:纖支鏡檢查灌洗

        胡迎春 殷小偉 毛正道

        肺結(jié)核在我國(guó)的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì),其原因與我國(guó)流動(dòng)人員多,經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,肺結(jié)核患者管理困難有關(guān)外,還與不典型肺結(jié)核患者診斷困難、延誤治療,成為重要的社會(huì)傳染源有關(guān)。目前在基層醫(yī)院,肺結(jié)核的診斷仍主要依靠結(jié)核中毒癥狀、胸片的影像改變、結(jié)核菌素試驗(yàn),而痰檢抗酸桿菌陽(yáng)性率極低,因此易造成誤診及漏診。我們回顧分析59例不典型肺結(jié)核患者的纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱“纖支鏡”)檢查結(jié)果,初步探討纖維支氣管鏡在不典型肺結(jié)核診斷中的價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組59例患者中,男26例,女33例,年齡 15~86歲,平均(51.2±15.3)歲,病程 15d~27個(gè)月。其中咳嗽59例;咳痰47例,多為少量粘痰;咯血12例,多為少量痰中帶血或鮮血;低熱伴盜汗、乏力、消瘦9例;胸悶、氣促7例。伴有陽(yáng)性體征者24例,其中濕性音11例,哮鳴音8例(局部哮鳴音5例,雙肺哮鳴音3例),局部呼吸音減低5例。胸部X線平片及肺CT表現(xiàn)為密度不均片狀及斑片狀、條索狀影36例,其中右側(cè)15例(右上3例,右下8例,右側(cè)散在4例),左側(cè)14例(左上5例,左下7例,左側(cè)散在2例),雙肺散在病灶7例;局部支氣管狹窄伴肺不張16例(其中右下葉5例,右上葉3例,右中葉1例,左上葉4例,左上伴左下葉3例);慢性阻塞性肺病伴感染3例;肺占位病灶2例;左下肺空洞及支氣管擴(kuò)張伴感染各1例。纖維支氣管鏡檢查術(shù)前診斷肺炎23例,疑診肺結(jié)核13例,肺癌11例,肺不張5例,慢阻肺感染3例,支氣管擴(kuò)張伴感染1例,左主支氣管異物1例,左下肺膿腫1例,支氣管哮喘1例。

        1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備及局部麻醉與常規(guī)纖支鏡檢查相同,患者平臥檢查臺(tái)上,鼻導(dǎo)管吸氧4L/min,心電、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè),患者術(shù)前均行胸部X線平片及肺CT、出凝血時(shí)間檢查,了解病變部位及嚴(yán)重程度,采用Pentax(EPM1000)電子支氣管鏡(日本Pantax公司)觀察氣管及支氣管內(nèi)病變情況,如發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)有增殖性病灶、管腔狹窄或覆蓋白苔,在病變部位行活檢及刷檢,活檢常規(guī)取3~5塊組織;如管腔內(nèi)病變是局部充血水腫,則根據(jù)肺CT檢查結(jié)果,首先在目標(biāo)肺段予生理鹽水60mL分3次灌洗并回收送檢,再行活檢及刷檢涂片送檢;如管腔內(nèi)無(wú)明顯病變,則根據(jù)肺CT檢查結(jié)果在目標(biāo)肺段行肺泡灌洗及刷檢涂片盡快送檢行細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查。

        1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下二條標(biāo)準(zhǔn)中的一條即診斷為肺結(jié)核:(1)活檢組織學(xué)標(biāo)本提示郎罕氏細(xì)胞、類上皮細(xì)胞或有干酷樣壞死構(gòu)成的結(jié)核結(jié)節(jié)。(2)刷檢或灌洗液中找到抗酸桿菌。

        2 結(jié)果

        2.1 纖支鏡下表現(xiàn) 59例患者中僅7例(12%)纖支鏡下管腔無(wú)明顯變化,52例(88%)患者均有不同程度的支氣管管壁浸潤(rùn),嚴(yán)重者呈肉芽樣或結(jié)節(jié)狀增生,伴有出血、表面覆蓋白苔、管腔變窄甚至閉塞,輕者粘膜充血水腫,管腔輕度狹窄,管壁浸潤(rùn)嚴(yán)重者常累及范圍廣泛,而輕者累及范圍局限。59例患者中累及氣管及右側(cè)支氣管者6例,累及氣管及左側(cè)支氣管者6例,僅累及右側(cè)支氣管者18例(其中右主支及右上葉支氣管2例,右中下葉支氣管10例,右上葉支氣管6例),僅累及左側(cè)支氣管22例(其中左主支氣管及左上葉支氣管9例,左上葉支氣管6例,左下葉支氣管7例)。

        2.2 纖支鏡取材結(jié)果 59例患者中活檢52例,病理陽(yáng)性31例(59.6%),刷檢51例,陽(yáng)性32例(62.7%),支氣管肺泡灌洗35例,陽(yáng)性25例(71.4%)。

        2.3 纖支鏡檢查并發(fā)癥 59例患者術(shù)中均有不同程度的咳嗽、胸悶,術(shù)后癥狀緩解,部分患者術(shù)后伴痰中帶血或少量咯血,無(wú)需特殊處理均自動(dòng)緩解,3例患者術(shù)后出現(xiàn)低至中等度發(fā)熱,經(jīng)抗炎治療均在3d內(nèi)緩解,未發(fā)現(xiàn)大咯血、氣胸、喉頭水腫及心跳呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

        3 討論

        結(jié)核病是全球性嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一,根據(jù)WHO估計(jì),全球有約20億人感染結(jié)核分枝桿菌,每年有約200萬(wàn)人死于結(jié)核[1]。我國(guó)2000年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),全國(guó)受結(jié)核菌感染人數(shù)約5.5億,其中傳染性肺結(jié)核患者150萬(wàn),有13萬(wàn)人因結(jié)核病死亡[2]。因此衛(wèi)生部已將結(jié)核列為全國(guó)重點(diǎn)控制疾病之一。造成這種狀況的原因很多,其中不典型肺結(jié)核因?yàn)榕R床癥狀及影像學(xué)改變不典型極易造成誤診及漏診,從而延誤治療是重要的原因之一,本組大部分患者曾誤診為肺炎、肺癌、肺不張、慢性阻塞性肺病及支氣管哮喘等。結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷是“金標(biāo)準(zhǔn)”,但肺結(jié)核患者常以刺激性干咳為主,因此痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性率很低,而痰培養(yǎng)需1月時(shí)間,即使采用BACTEC法一般也要2周分離出結(jié)核桿菌,且陽(yáng)性率取決于標(biāo)本中細(xì)菌的數(shù)量,也不利早期診斷及治療。由于我國(guó)卡介苗接種普遍,導(dǎo)致結(jié)核菌素試驗(yàn)假陽(yáng)性率高,且易受機(jī)體免疫功能的影響。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)雖能在24h內(nèi)給出報(bào)告,且敏感性及特異性較高,但同樣存在假陽(yáng)性及假陰性,且陽(yáng)性患者也很難區(qū)分隱匿性與活動(dòng)性結(jié)核[3],因此我們需要一種安全、準(zhǔn)確、迅速的方法來(lái)診斷不典型肺結(jié)核。

        目前有學(xué)者主張應(yīng)用纖支鏡檢查診斷不典型肺結(jié)核,但強(qiáng)調(diào)應(yīng)該活檢、刷檢及支氣管肺泡灌洗聯(lián)合應(yīng)用[4-6]。本組患者經(jīng)纖支鏡檢查病理活檢陽(yáng)性率59.6%,刷檢陽(yáng)性率62.7%,肺泡灌洗陽(yáng)性率71.4%,各單項(xiàng)檢查陽(yáng)性率雖不高,但三者結(jié)合陽(yáng)性率100%,與文獻(xiàn)報(bào)道相符[7],究其原因可能為:(1)活檢部位為壞死物、取材表淺或者取材部位僅為非特異性炎癥引起的充血水腫等,導(dǎo)致病理結(jié)果不典型而出現(xiàn)陰性結(jié)果。(2)周圍病灶刷檢常為盲檢,可能導(dǎo)致刷檢部位不到位而出現(xiàn)陰性結(jié)果。(3)肺泡灌洗對(duì)于周圍性病灶的診斷具有優(yōu)越性,它是對(duì)某個(gè)肺葉或段的灌洗,病變肺段支氣管常充血水腫,不易造成灌洗部位的錯(cuò)誤,且灌洗液回收后取離心沉淀物涂片檢查,可提高陽(yáng)性率,但如果纖支鏡檢查管腔內(nèi)無(wú)明顯變化時(shí)也可能導(dǎo)致誤灌,降低陽(yáng)性率。因此,我們?cè)谶M(jìn)行纖支鏡操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)如果纖支鏡下見(jiàn)病灶表現(xiàn)覆蓋白苔及壞死組織,應(yīng)先清理后再取組織,并且可以多部位取材提高陽(yáng)性率。(2)對(duì)周圍性病灶如能在透視下行肺活檢或刷檢,將能提高陽(yáng)性率。(3)術(shù)前詳細(xì)閱讀肺CT片,尤其是纖支鏡檢查管腔內(nèi)無(wú)明顯改變者,將能減少取材部位的錯(cuò)誤,從而能提高陽(yáng)性率。

        活動(dòng)性肺結(jié)核常伴有氣管、主支氣管內(nèi)播散,肺CT檢查很難發(fā)現(xiàn)大氣道內(nèi)早期受累情況,導(dǎo)致病情評(píng)估不足,本組患者纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)累及氣管及(或)左、右主支氣管者共23例(39%),明顯優(yōu)于肺CT,為臨床醫(yī)師判斷病情提供依據(jù),從而能有的放矢,及時(shí)治療,避免出現(xiàn)管腔狹窄及繼發(fā)性肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。同時(shí)支氣管結(jié)核也可引起繼發(fā)性肺不張,從而導(dǎo)致臨床誤診為肺癌,本組有11例(18.6%)患者纖支鏡檢查術(shù)前誤診為肺癌,因此纖支鏡檢查在減少誤診,判斷病情輕重,指導(dǎo)治療等方面也有重要意義,基層醫(yī)院的醫(yī)師對(duì)不典型肺結(jié)核認(rèn)識(shí)不足,更缺乏診斷手段,更易導(dǎo)致誤診、誤治,也更應(yīng)重視及掌握纖支鏡檢查的指征,及時(shí)建議患者去有條件醫(yī)院進(jìn)行纖支鏡檢查。

        綜上所述,纖支鏡檢查是不典型肺結(jié)核診斷的必要手段,通過(guò)聯(lián)合使用活檢、刷檢、肺泡灌洗等方法獲取細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)依據(jù)可得到確診,而且對(duì)于判斷病情嚴(yán)重度,指導(dǎo)治療等方面有重要意義,而且該方法安全、診斷準(zhǔn)確、迅速、費(fèi)用不高,因此值得臨床醫(yī)師推廣應(yīng)用。

        [1]WHO.Global Tuberculosis Control:Surveillance,Planning,Financing[S].Geneva:WHO,2007.

        [2]全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)防癆雜志,2002,24(2):98-102.

        [3]謝希,陳進(jìn)偉,高潔生,等.結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在結(jié)核診斷中的應(yīng)用[J].臨床內(nèi)科雜志,2010,27(6):396-399.

        [4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70-74.

        [5]李一耕.纖維支氣管鏡在肺科疾病中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(7):389-391.

        [6]王樹(shù)東.應(yīng)用纖維支氣管鏡診斷肺結(jié)核的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(32):96-97.

        [7]常占平,彭勛,王洪芬,等.纖維支氣管鏡檢查對(duì)無(wú)痰及痰菌陰性不典型肺結(jié)核的診斷價(jià)值[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2008,2(8):42-44.

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