胡迎春 殷小偉 毛正道

肺結(jié)核在我國(guó)的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，其原因與我國(guó)流動(dòng)人員多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，肺結(jié)核患者管理困難有關(guān)外，還與不典型肺結(jié)核患者診斷困難、延誤治療，成為重要的社會(huì)傳染源有關(guān)。目前在基層醫(yī)院，肺結(jié)核的診斷仍主要依靠結(jié)核中毒癥狀、胸片的影像改變、結(jié)核菌素試驗(yàn)，而痰檢抗酸桿菌陽(yáng)性率極低，因此易造成誤診及漏診。我們回顧分析59例不典型肺結(jié)核患者的纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱“纖支鏡”）檢查結(jié)果，初步探討纖維支氣管鏡在不典型肺結(jié)核診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例患者中，男26例，女33例，年齡 15～86歲，平均（51.2±15.3）歲，病程 15d～27個(gè)月。其中咳嗽59例；咳痰47例，多為少量粘痰；咯血12例，多為少量痰中帶血或鮮血；低熱伴盜汗、乏力、消瘦9例；胸悶、氣促7例。伴有陽(yáng)性體征者24例，其中濕性音11例，哮鳴音8例（局部哮鳴音5例，雙肺哮鳴音3例），局部呼吸音減低5例。胸部X線平片及肺CT表現(xiàn)為密度不均片狀及斑片狀、條索狀影36例，其中右側(cè)15例（右上3例，右下8例，右側(cè)散在4例），左側(cè)14例（左上5例，左下7例，左側(cè)散在2例），雙肺散在病灶7例；局部支氣管狹窄伴肺不張16例（其中右下葉5例，右上葉3例，右中葉1例，左上葉4例，左上伴左下葉3例）；慢性阻塞性肺病伴感染3例；肺占位病灶2例；左下肺空洞及支氣管擴(kuò)張伴感染各1例。纖維支氣管鏡檢查術(shù)前診斷肺炎23例，疑診肺結(jié)核13例，肺癌11例，肺不張5例，慢阻肺感染3例，支氣管擴(kuò)張伴感染1例，左主支氣管異物1例，左下肺膿腫1例，支氣管哮喘1例。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備及局部麻醉與常規(guī)纖支鏡檢查相同，患者平臥檢查臺(tái)上，鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，心電、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)，患者術(shù)前均行胸部X線平片及肺CT、出凝血時(shí)間檢查，了解病變部位及嚴(yán)重程度，采用Pentax（EPM1000）電子支氣管鏡（日本Pantax公司）觀察氣管及支氣管內(nèi)病變情況，如發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)有增殖性病灶、管腔狹窄或覆蓋白苔，在病變部位行活檢及刷檢，活檢常規(guī)取3～5塊組織；如管腔內(nèi)病變是局部充血水腫，則根據(jù)肺CT檢查結(jié)果，首先在目標(biāo)肺段予生理鹽水60mL分3次灌洗并回收送檢，再行活檢及刷檢涂片送檢；如管腔內(nèi)無(wú)明顯病變，則根據(jù)肺CT檢查結(jié)果在目標(biāo)肺段行肺泡灌洗及刷檢涂片盡快送檢行細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下二條標(biāo)準(zhǔn)中的一條即診斷為肺結(jié)核：（1）活檢組織學(xué)標(biāo)本提示郎罕氏細(xì)胞、類上皮細(xì)胞或有干酷樣壞死構(gòu)成的結(jié)核結(jié)節(jié)。（2）刷檢或灌洗液中找到抗酸桿菌。

2 結(jié)果

2.1 纖支鏡下表現(xiàn) 59例患者中僅7例（12%）纖支鏡下管腔無(wú)明顯變化，52例（88%）患者均有不同程度的支氣管管壁浸潤(rùn)，嚴(yán)重者呈肉芽樣或結(jié)節(jié)狀增生，伴有出血、表面覆蓋白苔、管腔變窄甚至閉塞，輕者粘膜充血水腫，管腔輕度狹窄，管壁浸潤(rùn)嚴(yán)重者常累及范圍廣泛，而輕者累及范圍局限。59例患者中累及氣管及右側(cè)支氣管者6例，累及氣管及左側(cè)支氣管者6例，僅累及右側(cè)支氣管者18例（其中右主支及右上葉支氣管2例，右中下葉支氣管10例，右上葉支氣管6例），僅累及左側(cè)支氣管22例（其中左主支氣管及左上葉支氣管9例，左上葉支氣管6例，左下葉支氣管7例）。

2.2 纖支鏡取材結(jié)果 59例患者中活檢52例，病理陽(yáng)性31例（59.6%），刷檢51例，陽(yáng)性32例（62.7%），支氣管肺泡灌洗35例，陽(yáng)性25例（71.4%）。

2.3 纖支鏡檢查并發(fā)癥 59例患者術(shù)中均有不同程度的咳嗽、胸悶，術(shù)后癥狀緩解，部分患者術(shù)后伴痰中帶血或少量咯血，無(wú)需特殊處理均自動(dòng)緩解，3例患者術(shù)后出現(xiàn)低至中等度發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療均在3d內(nèi)緩解，未發(fā)現(xiàn)大咯血、氣胸、喉頭水腫及心跳呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)核病是全球性嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，根據(jù)WHO估計(jì)，全球有約20億人感染結(jié)核分枝桿菌，每年有約200萬(wàn)人死于結(jié)核[1]。我國(guó)2000年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全國(guó)受結(jié)核菌感染人數(shù)約5.5億，其中傳染性肺結(jié)核患者150萬(wàn)，有13萬(wàn)人因結(jié)核病死亡[2]。因此衛(wèi)生部已將結(jié)核列為全國(guó)重點(diǎn)控制疾病之一。造成這種狀況的原因很多，其中不典型肺結(jié)核因?yàn)榕R床癥狀及影像學(xué)改變不典型極易造成誤診及漏診，從而延誤治療是重要的原因之一，本組大部分患者曾誤診為肺炎、肺癌、肺不張、慢性阻塞性肺病及支氣管哮喘等。結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肺結(jié)核患者常以刺激性干咳為主，因此痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性率很低，而痰培養(yǎng)需1月時(shí)間，即使采用BACTEC法一般也要2周分離出結(jié)核桿菌，且陽(yáng)性率取決于標(biāo)本中細(xì)菌的數(shù)量，也不利早期診斷及治療。由于我國(guó)卡介苗接種普遍，導(dǎo)致結(jié)核菌素試驗(yàn)假陽(yáng)性率高，且易受機(jī)體免疫功能的影響。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)雖能在24h內(nèi)給出報(bào)告，且敏感性及特異性較高，但同樣存在假陽(yáng)性及假陰性，且陽(yáng)性患者也很難區(qū)分隱匿性與活動(dòng)性結(jié)核[3]，因此我們需要一種安全、準(zhǔn)確、迅速的方法來(lái)診斷不典型肺結(jié)核。

目前有學(xué)者主張應(yīng)用纖支鏡檢查診斷不典型肺結(jié)核，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)該活檢、刷檢及支氣管肺泡灌洗聯(lián)合應(yīng)用[4-6]。本組患者經(jīng)纖支鏡檢查病理活檢陽(yáng)性率59.6%，刷檢陽(yáng)性率62.7%，肺泡灌洗陽(yáng)性率71.4%，各單項(xiàng)檢查陽(yáng)性率雖不高，但三者結(jié)合陽(yáng)性率100%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]，究其原因可能為：（1）活檢部位為壞死物、取材表淺或者取材部位僅為非特異性炎癥引起的充血水腫等，導(dǎo)致病理結(jié)果不典型而出現(xiàn)陰性結(jié)果。（2）周圍病灶刷檢常為盲檢，可能導(dǎo)致刷檢部位不到位而出現(xiàn)陰性結(jié)果。（3）肺泡灌洗對(duì)于周圍性病灶的診斷具有優(yōu)越性，它是對(duì)某個(gè)肺葉或段的灌洗，病變肺段支氣管常充血水腫，不易造成灌洗部位的錯(cuò)誤，且灌洗液回收后取離心沉淀物涂片檢查，可提高陽(yáng)性率，但如果纖支鏡檢查管腔內(nèi)無(wú)明顯變化時(shí)也可能導(dǎo)致誤灌，降低陽(yáng)性率。因此，我們?cè)谶M(jìn)行纖支鏡操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）如果纖支鏡下見(jiàn)病灶表現(xiàn)覆蓋白苔及壞死組織，應(yīng)先清理后再取組織，并且可以多部位取材提高陽(yáng)性率。（2）對(duì)周圍性病灶如能在透視下行肺活檢或刷檢，將能提高陽(yáng)性率。（3）術(shù)前詳細(xì)閱讀肺CT片，尤其是纖支鏡檢查管腔內(nèi)無(wú)明顯改變者，將能減少取材部位的錯(cuò)誤，從而能提高陽(yáng)性率。

活動(dòng)性肺結(jié)核常伴有氣管、主支氣管內(nèi)播散，肺CT檢查很難發(fā)現(xiàn)大氣道內(nèi)早期受累情況，導(dǎo)致病情評(píng)估不足，本組患者纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)累及氣管及（或）左、右主支氣管者共23例（39%），明顯優(yōu)于肺CT，為臨床醫(yī)師判斷病情提供依據(jù)，從而能有的放矢，及時(shí)治療，避免出現(xiàn)管腔狹窄及繼發(fā)性肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。同時(shí)支氣管結(jié)核也可引起繼發(fā)性肺不張，從而導(dǎo)致臨床誤診為肺癌，本組有11例（18.6%）患者纖支鏡檢查術(shù)前誤診為肺癌，因此纖支鏡檢查在減少誤診，判斷病情輕重，指導(dǎo)治療等方面也有重要意義，基層醫(yī)院的醫(yī)師對(duì)不典型肺結(jié)核認(rèn)識(shí)不足，更缺乏診斷手段，更易導(dǎo)致誤診、誤治，也更應(yīng)重視及掌握纖支鏡檢查的指征，及時(shí)建議患者去有條件醫(yī)院進(jìn)行纖支鏡檢查。

綜上所述，纖支鏡檢查是不典型肺結(jié)核診斷的必要手段，通過(guò)聯(lián)合使用活檢、刷檢、肺泡灌洗等方法獲取細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)依據(jù)可得到確診，而且對(duì)于判斷病情嚴(yán)重度，指導(dǎo)治療等方面有重要意義，而且該方法安全、診斷準(zhǔn)確、迅速、費(fèi)用不高，因此值得臨床醫(yī)師推廣應(yīng)用。

[1]WHO.Global Tuberculosis Control：Surveillance,Planning,Financing[S].Geneva:WHO,2007.

[2]全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)防癆雜志,2002,24(2):98-102.

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