張華

隨著人們生活水平與生存質(zhì)量的提高，白內(nèi)障患者接受手術(shù)的比例逐年增高。且白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體術(shù)日趨成熟，大部分病人能獲得滿意的視力，仍有少部分病人術(shù)后視力不理想。分析低視力的原因，為防范及評(píng)估術(shù)后低視力提供依據(jù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院 2010 年 2 月-2012 年 11 月，共行白內(nèi)障手術(shù) 592 例，手術(shù)方式均為白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)。根據(jù)我國(guó)低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)，視力低于 0.3 者為低視力，本組病例低視力者共 57 例。其中男 36 例，女 21 例，年齡最小 34 歲，最大 89 歲。右眼 34 例，左眼 23 例。

1.2 方法 術(shù)前復(fù)方托吡卡胺眼藥水點(diǎn)眼、散瞳，丙美卡因眼藥水表面麻醉，透明角膜緣切口，前房?jī)?nèi)注入透明質(zhì)酸鈉保護(hù)角膜內(nèi)皮，環(huán)形撕囊，超聲乳化吸出晶體皮質(zhì)及核。植入一體式折疊人工晶體，吸出透明質(zhì)酸鈉。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包蓋術(shù)眼。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪 術(shù)后 1、2 周及 1、2、3 月檢查裸眼視力及矯正視力，用電腦驗(yàn)光儀測(cè)量屈光度。根據(jù)我國(guó)低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)，即最佳矯正視力≥0.05 而≤0.1 為一級(jí)低視力，最佳矯正視力＞0.1，而≤0.3，為二級(jí)低視力。并以術(shù)后 3 個(gè)月最佳矯正視力為準(zhǔn)。符合一級(jí)低視力者 16 例，二級(jí)低視力者 41 例。視力無(wú)變化或提高 1 行以內(nèi)者記為視力無(wú)提高，視力提高 1-2 行記為視力提高，3 行以上為顯著提高。無(wú)提高者 19 人，視力提高者 11 人，顯著提高者 27 人。大部分病人術(shù)后視力較前改善。

2.2 術(shù)后低視力原因 57 例病人中，有青光眼病史或行抗青光眼手術(shù)者 15 例，占 26.32%；糖尿病性視網(wǎng)膜病變者 12 例，占 21.05%；老年黃斑變性者 8 例，占 14.04%；高度近視者 7 例，占 12.28%；視神經(jīng)萎縮者 5 例，占 8.77%；視網(wǎng)膜靜脈阻塞者 3 例，占 5.26%；有視網(wǎng)膜脫離病史者 3 例，占 5.26%；外傷行白內(nèi)障 2 例，占 3.51%；弱視者 1 例，占 1.76%，葡萄膜炎 1 例，占 1.76%。

3 討論

白內(nèi)障屬于復(fù)明手術(shù)，若術(shù)后出現(xiàn)低視力，部分患者不理解，有不滿情緒。分析、查找白內(nèi)障術(shù)后低視力的原因變的更為重要。

從以上結(jié)果可以看出,白內(nèi)障術(shù)后低視力的原因中,青光眼病史者占首位，無(wú)論是原發(fā)性、繼發(fā)性還是青光眼術(shù)后的病人，因伴有眼底視神經(jīng)的損害，視力受影響。因此，對(duì)于有青光眼病史的病人，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察視乳頭，分辨杯盤(pán)比及盤(pán)沿寬窄情況，排查視神經(jīng)損傷及程度，及時(shí)向患者解釋病情。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是致術(shù)后低視力的第二大原因，其發(fā)生、發(fā)展與血糖控制情況有關(guān)。糖尿病病程越長(zhǎng)，血糖長(zhǎng)期居高不下或血糖控制不穩(wěn)，則視網(wǎng)膜病變發(fā)生率越高，病變?cè)街兀?］。眼底出現(xiàn)出血、滲出、水腫及增殖，并波及黃斑區(qū)，視力不同程度受到損傷。因此，糖尿病病人控制好血糖，并定期做眼底檢查，當(dāng)眼底出現(xiàn)廣泛視網(wǎng)膜缺血時(shí)，及時(shí)給予視網(wǎng)膜光凝治療，能延緩或阻斷病變的進(jìn)一步發(fā)展。

老年性黃斑變性是白內(nèi)障術(shù)后低視力的另一主要原因，尤以濕性黃斑變性對(duì)視力損害嚴(yán)重。部分病人術(shù)前晶體混濁較重，眼底窺不清，術(shù)后檢查眼底，見(jiàn)黃斑部有滲出或出血，致視力恢復(fù)欠佳。因此在白內(nèi)障早期，就應(yīng)徹查眼底，保留病例資料，為日后手術(shù)提供依據(jù)［2］。

高度近視也是造成白內(nèi)障術(shù)后低視力的原因之一,因伴發(fā)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜萎縮、黃斑病變、眼底出血及玻璃體混濁等改變，影響術(shù)后視力。術(shù)后視力恢復(fù)程度與眼軸長(zhǎng)度和眼底病變有直接關(guān)系，眼軸越長(zhǎng)、眼底病變?cè)街兀瑒t術(shù)后視力恢復(fù)越差［3］。資料顯示［4］，眼軸長(zhǎng)度>30 mm者，術(shù)后視力恢復(fù)欠佳，僅有 57%的患者術(shù)后視力≥0.5。

除以上因素外,原因不明的視神經(jīng)萎縮也影響術(shù)后視力，因白內(nèi)障患者大多為老年人，患有糖尿病、高血壓者較多，是導(dǎo)致腦梗塞及腦出血的常見(jiàn)病因，顱內(nèi)損傷發(fā)生在視路的任何部位，都將引起下行性視神經(jīng)損傷。另外，缺血性視神經(jīng)病變，視神經(jīng)炎，眼眶外傷等，也會(huì)引起視神經(jīng)的損傷。因此，應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)病史，觀察視乳頭情況，排除視神經(jīng)損傷。

其他影響視力的原因還有包括視網(wǎng)膜靜脈阻塞者、視網(wǎng)膜脫離、外傷行白內(nèi)障及弱視等，這部分病人經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，詳查眼底，明確病變部位及程度，可判斷對(duì)視力的影響。本組病人均為同一手術(shù)醫(yī)生，操作較熟練，無(wú)醫(yī)源性損傷致術(shù)后低視力的發(fā)生。

循證醫(yī)學(xué)的研究提示白內(nèi)障術(shù)后低視力的發(fā)生與多因素有關(guān),主要包括合并的眼底病變與全身疾病、年齡、手術(shù)方式選擇、術(shù)后并發(fā)癥［5］。針對(duì)這組病例所出現(xiàn)的術(shù)后低視力的因素，術(shù)前要注意排查。對(duì)于存在上述因素的患者，應(yīng)與患者做好溝通，做好解釋工作，征求患者意見(jiàn)。本組術(shù)后低視力的患者,與術(shù)前相比,視力有不同程度的提高,對(duì)于視力低下的老人,仍可幫助提高生活質(zhì)量。

［1］卞小云，宋秀君，張曉融，等.糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后視力相關(guān)因素分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病,2007,29(3):185.

［2］徐敏.老年性白內(nèi)障術(shù)后低視力原因分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010,7(33):122-123.

［3］王新.老年人白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后低視力臨床分析［J］.眼科新進(jìn)展，2009,29（12）：931-932.

［4］饒芒前，王曉亞，廖曉芳.高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化術(shù)臨床分析［J］.國(guó)際眼科雜志，2009，9（12）：2419-2420.

［5］李冰,盛敏杰.老年人群白內(nèi)障術(shù)后低視力因素的循證研究［J］.臨床眼科雜志，2008,16(3):283-285.