羅育健

我院自 2001 年 1 月-2008 年 3 月共收治顱腦損傷病人348 例，其中顱腦交通傷 252 例，占 72.41%?，F(xiàn)將本組病人的特點(diǎn)及救治體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院自 2001 年 1 月-2008 年 3 月收治的 252 例顱腦交通傷病人為研究對(duì)象，男 182 例，女 70 例，男女之比 2.6∶1；年齡 4～71 歲，平均年齡 37 歲。

1.2 肇事車(chē)輛及傷員狀況 機(jī)動(dòng)車(chē)致傷 241 例，非機(jī)動(dòng)車(chē)致傷 11 例。在機(jī)動(dòng)車(chē)致傷事故中，摩托車(chē)肇事傷 163 例，占 67.63%，汽車(chē)肇事傷 78 例，占 32.37%。傷員：農(nóng)民工 139 例，市區(qū)居民 62 例，駕駛員 51 例。

1.3 損傷類(lèi)型 閉合性損傷 236 例，開(kāi)放性損傷 16 例。按GCS評(píng)分，結(jié)合呼吸、循環(huán)、瞳孔的臨床表現(xiàn)分級(jí)［1］，本組輕型顱腦損傷 136 例，中型 47 例，重型 69 例。其中合并休克 12 例，血?dú)庑?6 例，胃腸穿孔 3 例，肝脾破裂 11 例，合并鎖骨及長(zhǎng)骨骨折 4 例。重型損傷者GCS評(píng)分：3～5 分 28 例，5～8 分 41 例。

2 結(jié)果

本組非手術(shù)治療 173 例，死亡 12 例（6.93%），手術(shù)治療 79 例，死亡 33 例（41.77%），總病死率 17.86%。治愈 207 例按GCS評(píng)分：重殘 8 例，植物生存 1 例，良好 198 例。

3 討論

3.1 傷亡情況 交通事故逐年增加，已成為威脅人類(lèi)生命安全的“第一公害”，全球道路交通傷每年死亡約 120 萬(wàn)人［2］，我國(guó)道路交通事故的傷亡人數(shù)已居世界前列，自 2000 年以來(lái)，我國(guó)僅摩托車(chē)手死亡人數(shù)每年在 15000 人以上［3］。我區(qū)位于廣州市郊邊，近年來(lái)機(jī)動(dòng)車(chē)輛快速增長(zhǎng)，再加上外來(lái)人員增加，人口密集，道路擁擠等因素，導(dǎo)致顱腦交通傷頻發(fā)。尤其是摩托車(chē)的大幅度增加，成為顱腦交通傷的主要因素，車(chē)禍時(shí)易人車(chē)分離，人體被拋出后由于重力作用頭部先著地致傷。本組摩托車(chē)交通傷高達(dá) 67.63%。受傷人群排第一位的是農(nóng)民工（139 例），與他們?nèi)狈煌ò踩庾R(shí)，不了解交通規(guī)則，不適應(yīng)城市交通環(huán)境有著密切的關(guān)系，是顱腦交通傷的高危人群。摩托車(chē)違章駕駛，過(guò)量飲酒或醉酒，更是惡性事故高發(fā)的重要原因。因此，加強(qiáng)對(duì)交通傷高危人群和駕駛員的交通安全教育，是減少顱腦交通傷的有效措施。

3.2 傷情特點(diǎn) 道路交通傷，常為復(fù)雜的多發(fā)性損傷。受傷方式多為碰撞、跌倒、翻滾、輾壓、擠壓、爆炸、燃燒等。輕者為軟組織挫裂傷，重者為顱腦損傷，多臟器破裂傷，血?dú)庑?，多發(fā)性骨折。道路交通傷常以顱腦損傷為主且傷情嚴(yán)重。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在交通傷中 56.8%～59.0%有顱腦損傷［4］，半數(shù)以上有顱內(nèi)血腫和顱骨骨折，是致死致殘的主要原因。在交通傷死亡病人中，顱腦損傷占 50%～70%。道路交通傷是重型顱腦損傷，常合并多發(fā)傷，傷勢(shì)重，傷情復(fù)雜，且患者多有意識(shí)障礙而缺乏主訴和癥狀，極易造成合并傷的漏診，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，漏診率達(dá) 12.5%［5］。本組 2 例重型損傷患者，傷后即昏迷，肇事司機(jī)逃逸，無(wú)從了解受傷機(jī)制，查體血壓正常，使腹腔內(nèi)臟器損傷應(yīng)有的臨床征象不能表現(xiàn)出來(lái)，而延誤脾破裂的診斷，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，死于失血性休克，教訓(xùn)深刻。

3.3 救治要點(diǎn) 顱腦交通傷具有傷情重，復(fù)合傷多，病死率高等特點(diǎn)，為降低致殘率和病死率應(yīng)做到：（1）重視現(xiàn)場(chǎng)和院前急救：據(jù)王正國(guó)報(bào)道［2］，許多車(chē)禍致死都發(fā)生在 30 min內(nèi)，若能在傷后 5 min內(nèi)給予救命性措施，傷后 30 min內(nèi)給予醫(yī)療急救，則 18%～25%受害者的生命可得到挽救。提示院前急救的重要性。院前急救不僅僅是到現(xiàn)場(chǎng)接送傷員，而是利用現(xiàn)代的通訊、交通設(shè)備和急救醫(yī)療組織系統(tǒng)，迅速到達(dá)傷員身邊，展開(kāi)迫切有效的急救工作。包括將傷員立即脫離危險(xiǎn)場(chǎng)地，清除呼吸道異物，保持氣管通暢，行氣管插管，甚至緊急氣管切開(kāi)，包扎止血，減少血液的繼續(xù)丟失，有助于防治失血性休克的發(fā)生；輸液，輸氧，血壓監(jiān)護(hù)也是院前救護(hù)的重要部分，能為入院后的進(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)。本組手術(shù)治療的 79 例患者，院前急救僅 4 例、占 1.06%，是病死率高的原因之一。（2）多專(zhuān)科合作，分秒必爭(zhēng)：有研究證明，雙瞳孔散大，其意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間極限是 90 min［6］,因此時(shí)間就是生命，傷后診斷處理是否及時(shí)準(zhǔn)確往往比傷情本身更影響生存率，緊急情況下不允許進(jìn)行耗時(shí)的輔助檢查，經(jīng)院前急救和急癥室處理后可直接送入手術(shù)室，如合并內(nèi)臟器官損傷需手術(shù)治療時(shí)，在開(kāi)顱手術(shù)的同時(shí)應(yīng)由另一組醫(yī)生施行剖腹（胸）手術(shù)，以免失去挽救生命的時(shí)機(jī)。（3）及時(shí)糾正休克：顱腦交通傷中少部分病人伴有休克，本組 12 例，占 4.76%，其中 11 例發(fā)生在有內(nèi)臟損傷的復(fù)合傷中，由于創(chuàng)傷性休克多數(shù)伴有急性失血，故手術(shù)止血對(duì)挽救嚴(yán)重傷員起關(guān)健作用，是最根本的抗休克措施。擴(kuò)容只能在分秒必爭(zhēng)、緊急手術(shù)前提下同時(shí)進(jìn)行，不能指望升壓后再手術(shù)而錯(cuò)失救命良機(jī)。及時(shí)輸入全血、血槳、白蛋白等膠體液，對(duì)穩(wěn)定傷情和糾正體克是有幫助的，對(duì)兒童和老人尤為重要。不少學(xué)者主張用高滲鹽液（75 g/L）治療休克，認(rèn)為與平衡鹽相比，不僅可以有效提高血容量，又降低顱內(nèi)壓，還能控制入量，改善預(yù)后。（4）預(yù)防急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭是顱腦交通傷較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，形成原因除神經(jīng)源性腎功能損害、缺血性腎損害及某些毒性物質(zhì)的腎損害外，短期內(nèi)重復(fù)大劑量使用甘露醇，也是造成急性腎功能衰竭的一個(gè)不可忽視的因素。甘露醇可使腎小管上皮細(xì)胞腫脹、空泡變性及腎小管閉塞，還可使入球小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，引起腎缺血和腎小球?yàn)V過(guò)率的下降。本組病例，將甘露醇和速尿交替使用，治療腦水腫，不僅起到了良好的脫水效果，又避免了腎功能衰竭的發(fā)生。

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