趙慧 張彥敏 張華

河北省邯鄲市第285 醫(yī)院婦產(chǎn)科 056003

病歷資料:患者，女，20 歲，婚后2 年。主因停經(jīng)57 天，陰道點(diǎn)滴出血10 天伴突發(fā)下腹痛1 天于2012 年8 月5 日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，4 －5/30 ～32 天。末次月經(jīng)2012 年6 月9 日。停經(jīng)38 天尿妊娠試驗(yàn)陽性。停經(jīng)40 天時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，可耐受，臥床休息后腹痛消失。停經(jīng)47 天時(shí)陰道點(diǎn)滴出血、持續(xù)10 天。停經(jīng)56 天中午突發(fā)下腹痛，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，超聲提示:子宮內(nèi)未孕、右側(cè)卵巢增大。停經(jīng)57 天來我院檢查，尿妊娠試驗(yàn)陽性，超聲提示:右側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)包塊、子宮內(nèi)膜增厚、盆腔積液，考慮宮外孕入院。查體:一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及異常。腹平軟，下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。婦科檢查:外陰已婚未產(chǎn)型，陰道通暢，可見少量陳舊性血跡，宮頸著色，舉痛及搖擺痛不明顯。子宮前位，飽滿、質(zhì)中、活動、有觸痛。右側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛明顯，左側(cè)附件未觸及明顯異常。超聲所見:子宮呈后位，大小4．1cm×6．0cm×4．7cm，宮壁回聲均勻，宮內(nèi)膜厚1．3cm，宮頸前后徑2．8cm。右側(cè)卵巢4．6cm×3．1cm，其旁可見2．2cm ×1．9cm 的不均質(zhì)回聲包塊，內(nèi)見0．4cm×0．3cm 的無回聲，周邊可見環(huán)形血流信號。左側(cè)卵巢3．3cm×2．1cm。盆腔內(nèi)可見深約4．4cm×2．4cm 游離液性暗區(qū)。入院診斷:右側(cè)輸卵管妊娠。入院后化驗(yàn)血HCG ＞10 000mIU/ml。患者及家屬要求保守治療，故于入院當(dāng)日下午在陰道超聲引導(dǎo)下，行后穹隆穿刺抽出不凝血約20ml，之后用進(jìn)口18 號PTC針在右側(cè)附件區(qū)內(nèi)囊性無回聲中，緩慢抽出囊內(nèi)液約2ml，注入甲氨蝶呤75mg，術(shù)畢拔出PTC 針，查穿刺部位無出血。同時(shí)口服米非 司 酮 50mg 1/12 小 時(shí) 3 天，于 8 月 8 日 復(fù) 查 血HCG12103mIU/ml，超聲提示:子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚;右側(cè)宮外孕介入術(shù)后;左附件區(qū)不均質(zhì)包塊－宮外孕，盆腔積液。考慮雙側(cè)輸卵管妊娠，故急診在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見:盆腔內(nèi)有少量陳舊性積血及凝血塊，子宮飽滿、表面光滑紅潤、有炎性滲出，右側(cè)輸卵管峽部增粗約4cm×3cm×3cm 大小、表面呈紫黑色、無破裂口、傘端無活動性出血，右側(cè)卵巢約5 ×4 ×4cm 大小，內(nèi)可見一囊腫約3 ×2cm 大小;左側(cè)輸卵管峽部見一長約1cm的破裂口，有活動性出血、可見絨毛組織，左側(cè)卵巢未見明顯異常。術(shù)中實(shí)施:左輸卵管妊娠病灶清除+再通術(shù);右輸卵管妊娠病灶清除術(shù);右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)后自雙側(cè)輸卵管凝血塊中均找到絨毛組織。術(shù)后病理報(bào)告:雙側(cè)輸卵管凝血塊中可見絨毛組織，符合雙側(cè)輸卵管妊娠。術(shù)后給予消炎、對癥支持治療，7 天痊愈出院。

討 論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約1%［1］，如不能及時(shí)正常診斷及積極搶救，可危及生命，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，其發(fā)生率現(xiàn)逐年上升，異位妊娠以輸卵管妊娠最為常見，約占95%左右［2］。常見的原因多為輸卵管炎癥。此患者雙側(cè)輸卵管峽部同時(shí)妊娠，在臨床上實(shí)屬罕見。追問病史，男方有雙胎家族史，患者婚后2 年未孕，白帶時(shí)有增多，時(shí)有下腹不適癥狀，未系統(tǒng)規(guī)范治療。此次妊娠是自服促排卵藥物，隨著輔助生殖技術(shù)的開展，已為眾多不孕患者帶來福音，但其并發(fā)癥之一異位妊娠的發(fā)生率也在逐漸升高。該患者可能是同一時(shí)間排出兩個(gè)卵子被兩次不同機(jī)會性交排出的精子受精，由于慢性炎癥造成輸卵管黏膜或纖毛損傷、輸卵管部分閉塞均可改變精子或卵子的運(yùn)行，使受精卵不能順利進(jìn)入宮腔，造成異位妊娠。因患者年輕未生育，要求保留生育能力，故入院時(shí)因患者一般情況可，左側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，故保守治療。因血HCG 值不降，超聲提示左側(cè)附件區(qū)有改變，考慮為雙側(cè)輸卵管妊娠而及時(shí)手術(shù)治療，避免了一次嚴(yán)重后果。

隨著社會的發(fā)展，性生活開始的年齡也在提前，不潔的性生活造成了許多慢性炎癥，加上混亂的促排卵治療，均為異位妊娠的高危人群，所以我們要強(qiáng)化患者的預(yù)防保健知識。一旦確診為妊娠，即到醫(yī)院檢查并向?qū)？漆t(yī)生咨詢。醫(yī)生也要對患者進(jìn)行全面檢查及認(rèn)真詢問病史，綜合分析及早發(fā)現(xiàn)異常，及早治療，以免發(fā)生不必要的嚴(yán)重后果。因此類病例很少見，在臨床上應(yīng)引起注意。

1 樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:105．

2 李改珍，張露平，馮力民．雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠1 例［J］． 中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2010，2(5):76 －77．