張惠娟 張學(xué)琴

寧夏自治區(qū)第五人民醫(yī)院 寧夏石嘴山 753203

資料與方法

一般資料:患者，女，58歲，因車禍致右大腿受傷3小時(shí)，以右股骨干下段骨折收住院于2012年2月29日。主要臨床表現(xiàn):右大腿腫脹、畸形伴活動受限。即給予右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，局部冰敷，消腫、脫水藥物靜脈輸入。3天后右大腿腫脹明顯，軟組織張力高，皮膚溫度高于健側(cè)，足背動脈搏動弱。抽血化驗(yàn)?zāi)δ?、血管彩超及下肢深靜脈造影，確診為下肢深靜脈血栓形成。

治療方法:術(shù)前彩超了解患側(cè)肢體的靜脈及下腔靜脈直徑，栓塞部位和血流情況，以供選擇濾器的型號。選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈內(nèi)，保留導(dǎo)管順利溶栓。置管期間經(jīng)股靜脈多次給予尿激酶60萬單位溶栓。術(shù)后保留鞘管，第2日在麻醉下行右股骨干骨折切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)。

護(hù)理:⑴術(shù)前護(hù)理:心理護(hù)理:由于下腔靜脈濾器植入術(shù)是開展的一項(xiàng)新技術(shù)，患者因此會產(chǎn)生緊張、恐懼心理。因此，護(hù)士要關(guān)心病人，主動耐心與患者及家屬交流，講解檢查目的、手術(shù)方法等，使患者積極主動配合治療。飲食方面，宜進(jìn)食粗纖維、清淡飲食，避免長期臥床引起便秘。肢體制動，禁止按摩。術(shù)前常規(guī)檢查、訓(xùn)練床上大小便以適應(yīng)需要臥床及肢體制動。⑵術(shù)后護(hù)理:①體位與病情觀察:術(shù)后主要以臥床休息為主，抬高患肢，肢體高于心臟水平約20～30cm，避免腘窩處受壓。觀察切口敷料和穿刺部位有無滲血，患肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況，疼痛、腫脹、麻木、以及末梢血運(yùn)情況。每日固定一處測量患肢腿周徑以了解腫脹消退情況。②用藥護(hù)理:常規(guī)應(yīng)用抗凝及溶栓藥物進(jìn)行治療，用溶栓藥物尿激酶時(shí)避免劇烈震蕩，現(xiàn)用現(xiàn)配避免藥物的活性降低。靜脈輸入尿激酶藥物時(shí)，在大腿中?和小腿下?處扎上止血帶，選擇足背靜脈進(jìn)行穿刺時(shí)要謹(jǐn)慎，盡量一次穿刺成功，每天40～60萬單位用輸液泵使藥物準(zhǔn)確而勻速輸入，保持有效的血液濃度。選擇血管時(shí)要慎重，盡量一次穿刺成功，拔針時(shí)要延長按壓時(shí)間。自發(fā)性出血是尿激酶、低分子肝素、華法林主要的不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察有無局部、全身性出血現(xiàn)象。指導(dǎo)患者用軟毛刷刷牙，避免摳鼻、剔牙。觀察有無牙齦、口腔黏膜、眼結(jié)膜有無出血、皮下淤血、血尿、血便及穿刺部位是否滲血等情況，如果出現(xiàn)立即停止用藥，報(bào)告主管醫(yī)生進(jìn)行處理，術(shù)后每天抽血檢查凝血功能。皮下注射低分子肝素時(shí)，每12小時(shí)1次，在患者腹壁前外側(cè)左右交替進(jìn)行。用拇指和食指捏起皮膚，垂直進(jìn)針，注射完畢，用棉簽按壓5分鐘可避免皮下淤血的發(fā)生。③康復(fù)指導(dǎo):術(shù)后早期適當(dāng)運(yùn)動，避免久坐。指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)的背伸及屈、股四頭肌靜力收縮練習(xí)，后循序漸進(jìn)，進(jìn)行直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸等運(yùn)動，以促進(jìn)下肢深靜脈再通和側(cè)支循環(huán)的重建，消除肢體的腫脹情況。

出院指導(dǎo):出院后適當(dāng)活動，活動時(shí)穿彈力襪，堅(jiān)持口服華法令藥物6個(gè)月或更長時(shí)間(依病情復(fù)查血管彩超或血管造影結(jié)果定)。遵醫(yī)囑正確按時(shí)按量服用藥物，定時(shí)來醫(yī)院抽血化驗(yàn)?zāi)δ?，如有出血傾向是立即停止服藥，及時(shí)復(fù)診。注意避免進(jìn)食富含維生素K的食物，如菠菜、花生、動物肝臟等，因會降低藥物的抗凝作用［1］。而瓜果及黑木耳等能降低血液黏稠度可適量增加。

結(jié) 果

患者應(yīng)用此治療方法，經(jīng)護(hù)士細(xì)心護(hù)理和正確的康復(fù)指導(dǎo)，患者腫脹明顯消退，肢體運(yùn)動自如。住院22天，隨訪1年，患者雙下肢同一周徑相同，超聲檢查未發(fā)生血栓，無并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

經(jīng)下腔靜脈濾器植入能有效攔截下肢深靜脈血栓脫落，預(yù)防肺動脈栓塞的發(fā)生［2］，也為骨創(chuàng)手術(shù)提供安全的手術(shù)條件，保證了患者的生命［3］。因此，術(shù)后的臨床監(jiān)護(hù)和護(hù)理觀察更具有重要意義。

1 王鐘，鄭植荃.現(xiàn)代血栓病學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2009:340～354.

2 汪忠稿，張建，谷涌泉.實(shí)用血管外科與血管介入治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:450.

3 吳洪波.下腔靜脈濾器植入加靜脈溶栓術(shù)病人的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2002(3).