張宇 王恩華

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室 遼寧沈陽 110001中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科 遼寧沈陽 110001

原發(fā)性輸卵管癌(primary fallopian tube carcinoma，PFTC)是一種極為罕見的婦科惡性腫瘤，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的0.3%－1.1%。Paymond 1847年首次報(bào)道了婦科罕見惡性腫瘤 －PFTC［1］。Eddy總結(jié)71例PFTC只有2例術(shù)前確診，8例(12%)在術(shù)中仍未能作出診斷［2］。因?yàn)樵l(fā)性輸卵管癌早期癥狀、體征常不典型，故常被誤診，與卵巢腫瘤、輸卵管、卵巢囊腫不易鑒別。術(shù)前診斷困難，僅約4%能夠在術(shù)前診斷，且預(yù)后較差，5年生存率在21% －57%左右［3］。

病歷摘要

病例1:60歲，絕經(jīng)9年，下腹部不適1周入院，自覺腹部下墜感，無陰道流血及排液。婦科檢查:絕育術(shù)后16年，左側(cè)附件下級(jí)觸及一包塊，無觸痛，活動(dòng)尚可。超聲:盆腔積液，左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊。CA125 55.89U/L。手術(shù)見血性腹水200ml，行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。大體所見:全子宮6cm×4cm×2cm，未見腫物，內(nèi)膜光滑，左輸卵管6cm×2.5cm×2cm，管壁增厚，壺腹部及傘部膨大，傘端見菜花樣腫物4cm×3cm×3cm，切面暗紅色，稍軟脆，雙側(cè)卵巢正常大。鏡檢:病變黏膜上皮被彌漫的乳頭－髓質(zhì)型、腺管狀結(jié)構(gòu)排列的細(xì)胞團(tuán)取代，上皮有明顯的多形性，可見明顯出血壞死區(qū)。病理診斷:左輸卵管低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，侵及左側(cè)卵巢，子宮體、子宮內(nèi)膜、子宮頸，右側(cè)卵巢、輸卵管，左右髂內(nèi)淋巴結(jié)，大網(wǎng)膜未見癌轉(zhuǎn)移。

病例2:41歲，停經(jīng)2個(gè)月，平常月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。發(fā)現(xiàn)盆腔腫物2天入院。超聲檢查:子宮左上方囊性包塊，8.3cm×7.1cm ×7.5cm，無回聲，壁厚，不光滑，附壁范圍 5.0cm ×2.7cm 中等回聲，其內(nèi)見密集的點(diǎn)狀回聲。右側(cè)卵巢囊腫。CA125 45.32U/L。手術(shù)行全子宮、雙附件切除術(shù)。大體所見:左側(cè)輸卵管7cm×5cm×3cm，中央膨大，內(nèi)壁布滿細(xì)乳頭，黃色，壁厚0.4－1.2cm。鏡檢:病變黏膜為復(fù)雜分支的乳頭狀上皮，有的為腺管結(jié)構(gòu)，上皮極性消失，部分區(qū)域彌漫成片。病理診斷:左側(cè)輸卵管漿液性乳頭狀囊腺癌，子宮體、子宮內(nèi)膜、子宮頸，左、右側(cè)卵巢、右側(cè)輸卵管未見癌轉(zhuǎn)移。

病例3:48歲，絕經(jīng)2年，絕經(jīng)后有少許陰道流血，無陰道排液。無意中發(fā)現(xiàn)下腹腫物，腰痛，下肢酸痛，尿頻入院。婦科檢查:子宮體前位，超兒頭大，硬，活動(dòng)受限，形狀不規(guī)則。雙附件包塊。超聲:盆腔混合性包塊，性質(zhì)待查，盆腔積液300ml，CA125 3956.9U/L。手術(shù)行全子宮、雙附件切除術(shù)。大體所見:左、右側(cè)輸卵管5cm×3cm×3cm、4cm×2cm×2cm，部分管腔擴(kuò)張呈囊狀，壁內(nèi)有大小不均一的乳頭。子宮體稍增大，雙側(cè)卵巢正常大。鏡檢:腫瘤細(xì)胞呈腺管狀、乳頭狀或?qū)嵭耘帕?。乳頭的上皮是立方形或柱狀形，核異型性隨著結(jié)構(gòu)級(jí)別而增加。低分化癌以實(shí)性為主，腫瘤細(xì)胞明顯多形性，高核分裂，可見到壞死區(qū)域。病理診斷:左、右側(cè)輸卵管漿液性乳頭狀囊腺癌，子宮體、子宮內(nèi)膜、子宮頸未見癌轉(zhuǎn)移。左、右側(cè)卵巢可見癌組織。腹水查見多量腺癌細(xì)胞。

臨床資料

好發(fā)年齡:原發(fā)性輸卵管癌多發(fā)生在40～60歲之間，PFTC好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，我院3例患者的年齡分別為41、48歲和60歲。2例為絕經(jīng)后。

臨床表現(xiàn):臨床典型表現(xiàn)為陰道排液、腹痛和盆腔腫塊，稱PFTC”三聯(lián)征”。同時(shí)出現(xiàn)”三聯(lián)征“的病例并不多，約為3% －20%，而以盆腔包塊伴陰道排液或陰道不規(guī)則流血的”二聯(lián)征“多見，我院3例為停經(jīng)2個(gè)月，下腹部不適、下墜感和下腹部包塊、下腹疼痛就診。

輔助檢查:為提高術(shù)前確診率，臨床常聯(lián)合多種輔助檢查手段，如陰道彩超、CT、MRI和PET，CA125檢查，腹水查癌細(xì)胞等，病理診斷要重視這些輔助檢查［4］。本組3例均沒有在手術(shù)前做出明確診斷，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為輸卵管腫瘤，術(shù)中冰凍確診為惡性腫瘤。手術(shù)后才確診為原發(fā)性輸卵管癌。

病因:PFTC病因未明，現(xiàn)學(xué)者多認(rèn)為輸卵管癌可能與輸卵管慢性炎癥、不孕不育、結(jié)核性輸卵管炎和輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)。有報(bào)道稱高產(chǎn)次是保護(hù)性因素，口服避孕藥和妊娠史可明顯降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而年齡、種族、體重、教育水平、盆腔炎性疾病、全子宮切除史、子宮內(nèi)膜異位癥、乳糖不耐受或吸煙與發(fā)病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性［5］。Aziz等提出PFTC可能是”遺傳性乳腺－卵巢癌綜合征“的臨床組成部分［6］，且與 BRCA1/2基因突變有關(guān)。Riska等指出PFTC發(fā)病前?；加衅渌l(fā)腫瘤尤其是乳腺癌［7］，而患輸卵管癌后伴發(fā)第二種腫瘤也較常見，主要有非淋巴細(xì)胞白血病、直腸癌、乳腺癌、膀胱癌和肺癌。

組織學(xué)分型、分化程度及病理診斷標(biāo)準(zhǔn):PFTC的組織學(xué)分型有漿液性癌、黏液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌及其它類型的癌。按其分化程度分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)即乳頭狀癌，腫瘤分化較好，呈分枝乳頭狀，癌組織從管壁呈乳頭狀向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，較少侵犯肌層，為臨床預(yù)后最好的類型。Ⅱ級(jí)即乳頭狀腺癌，分化程度較乳頭狀癌低，癌組織形成乳頭或腺管狀結(jié)構(gòu)，常侵犯管壁。Ⅲ級(jí)即腺泡狀髓樣癌，分化程度最差，癌細(xì)胞間變及異型性明顯，管壁明顯浸潤(rùn)，常侵犯淋巴管，臨床預(yù)后差。PFTC與繼發(fā)于卵巢及子宮內(nèi)膜的腺癌在形態(tài)學(xué)上難以區(qū)分，診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列條件之一方可診斷PFTC:①腫瘤位于輸卵管并來源于輸卵管內(nèi)膜;②卵巢或子宮正?；蛉缬心[塊，其腫塊必須小于輸卵管的腫塊;③如果原來的黏膜仍有殘留，可見從良性移行為惡性的過渡［8］。

鑒別診斷:本病主要與繼發(fā)性輸卵管癌相鑒別。兩者區(qū)別較難，鑒別要點(diǎn):原發(fā)性輸卵管癌病灶大部分存在于輸卵管黏膜層，而繼發(fā)性輸卵管癌的黏膜上皮基本完整而病灶主要在間質(zhì)內(nèi);原發(fā)性輸卵管癌大多數(shù)能看到乳頭狀結(jié)構(gòu)，肌層癌灶多散在分布;原發(fā)性輸卵管癌的早期癌變處可找到正常到癌變的過渡形態(tài)［8］。

治療:PFTC的治療以手術(shù)為主，根據(jù)病理類型及臨床分期不同，輔以術(shù)后化療。術(shù)后放療目前被認(rèn)為有效率低，不能增加生存率，易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，故僅用于緩解某些特定癥狀，減少局部復(fù)發(fā)。

預(yù)后:診斷時(shí)的分期和術(shù)后殘余癌灶大小是PFTC的主要預(yù)后因素，其中診斷時(shí)的分期是最重要的預(yù)后影響因素［9］。首次術(shù)后殘余病灶大小也有重要的指示預(yù)后的意義，若術(shù)后殘余病灶＞2cm，則提示預(yù)后差，研究表明對(duì)于分期為Ⅲ－Ⅳ期的患者，若殘余腫瘤＜1cm其5年生存率為55%，若殘存腫瘤＞1cm其5年生存率則降至21%。對(duì)于局限于輸卵管的腫瘤，管壁侵及深度與治療失敗的危險(xiǎn)相關(guān)，對(duì)于Ⅰ期疾病管壁浸潤(rùn)的深度和術(shù)中腫瘤裂也都是獨(dú)立的預(yù)后因素。在一項(xiàng)多協(xié)作研究中，CA125作為預(yù)后因子及病情監(jiān)測(cè)因子的作用已得到肯定，其與短期無瘤生存率、平均生存率顯著相關(guān)，手術(shù)后該指標(biāo)則與對(duì)化療的反應(yīng)相關(guān)，隨訪期間是腫瘤復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，常領(lǐng)先于臨床或放射學(xué)診斷疾病復(fù)發(fā)3個(gè)月(0.5－7個(gè)月)。組織分化程度被認(rèn)為與預(yù)后關(guān)系不大，但分化差的腫瘤易早期發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。一些學(xué)者研究與腫瘤增殖相關(guān)的Ki－67，與腫瘤侵襲性相關(guān)的PCNA，Laminin，原癌基因c－erbB－2及抑癌基因p53等免疫標(biāo)志物的表達(dá)與PFTC患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果僅提示PCNA是可能的獨(dú)立預(yù)后因素［10］。

1 回允中.外科病理學(xué)(下卷)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:1458.

2 Eddy GL.Fallopian tube carcinoma［J］.Obslel Gynecol，1984，64(6):546.

3 Ri ska A，Lemiher A.Determinants of incidence of primary fal 10pian tube careinoma(PFTC)［J］.Methods M01 Bi01，2009(472):387 －396.

4 回允中.外科病理鑒別診斷學(xué)［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2004:366－367.

5 Pectasides D，Pectasides E，Economopoulos T.Fallopian tube carcinoma:a review［J］.Oncologist，2006，11(8):902 －912.

6 Aziz S，Kuperstein G，Rosen B，et al.A genetic epidemiological study of carcinoma of the fallopian tube［J］.Gynecol Oncol，2001，80(3):341－345.

7 Riska A，Leminen A.Updating on primary fallopian tube carcino－ma［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86(12):1419 －1426.

8 潘佩英.原發(fā)性輸卵管癌6例臨床病理特點(diǎn)分析［J］.貴州醫(yī)藥，2011，35(5):421 －423.

9 孫國(guó)平.原發(fā)性輸卵管癌研究現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14(5):500～502.

10 Agnieszka H，Jerzy R.PCNA and laminin as prognostic factors in primary fallopian tube carcinoma［J］.Folia Morphol，2003(62):475 － 478.