趙毅 陸志平 田元軍 肖龍 陸芬英

常熟市第二人民醫(yī)院消化科 江蘇常熟 215500

臨床和病理研究有力地證明幽門螺桿菌與慢性胃炎、消化性潰瘍以及胃癌等疾病有著因果關(guān)聯(lián)，因此，根治H pylori具有重要意義。目前臨床使用的根除Hp方案眾多，標準三聯(lián)療法由于抗生素耐藥導致根治率明顯降低［1］，因此，需要選擇新的HP根治方案以提高療效。我院采用雷貝拉唑、莫西沙星、呋喃唑酮聯(lián)合治療消化性潰瘍合并幽門螺桿菌陽性患者120例，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

病例選擇:從2010年10月～2011年8月在我院門診和住院治療并經(jīng)胃鏡確診為胃、十二指腸潰瘍并且幽門螺桿菌陽性的患者138例，入選標準:①胃鏡檢查確診胃或十二指腸潰瘍。②病理組織切片染色陽性者;③既往未接受過H pylori根治治療;④年齡＞18歲;排除標準:①癌性潰瘍、復合性潰瘍和不能排除癌變的潰瘍;②有胃、十二指腸手術(shù)史者;③有活動性出血、穿孔或幽門梗阻等嚴重并發(fā)癥者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤正在服用非甾體類抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物;⑥對治療藥物有過敏史者;⑦精神病、嚴重神經(jīng)官能癥以及不能合作者;剔除依從性差(指連續(xù)2天不服藥者)、病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥者、出現(xiàn)不能耐受的不良反應;治療期間出現(xiàn)其他疾病干擾觀察;不按時復診或失訪者;共納入研究120例，入選病例按治療先后順序編號，隨機分為治療組(60例)及對照組(60例)，所有患者均簽署知情同意書。

治療方法治療組:療程7天雷貝拉唑鈉腸溶膠囊10mg，口服，每天2次;莫西沙星 0.2，口服，每天 2次;呋喃唑酮 0.1，口服，每天2次;對照組:療程7天奧美拉唑鈉腸溶膠囊10mg，口服，每天2次;阿莫西林1000mg，口服，每天 2次;克拉霉素500mg，口服，每天2次;各組慢性胃炎患者療程結(jié)束后停用所有藥物，消化性潰瘍患者停用抗生素后繼續(xù)口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊10mg，2－4周(胃潰瘍4周，十二指腸潰瘍4周)，每天2次。

觀察指標:H pylori感染的根除標準:在H pylori根除治療結(jié)束至少4周后進行，符合下述兩項之一者可判斷H pylori根除:①14C－UBT陰性;②胃竇小彎側(cè)距幽門口3cm內(nèi)取的黏膜組織銀染色陰性。不良反應指:腹脹、惡心、嘔吐、皮疹、皮膚瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶升高、頭暈、失眠等不適癥狀。

療效評定:按完成治療(Per Protocol，PP)分析，H pylori根除率=(復查H pylori陰性人數(shù)/該組復查總?cè)藬?shù)×100%;不良反應:按”藥品臨床試驗管理規(guī)范“要求進行觀察，記錄服藥期間出現(xiàn)的不良反應(包括類型、發(fā)生時間、次數(shù)、持序時間、嚴重程度、采取的措施、結(jié)果等)。

統(tǒng)計方法:以SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用X2檢驗分析各組間差異，計量資料符合參數(shù)檢驗的采用t檢驗，不符合參數(shù)檢驗的采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果

治療組與對照組的HP根治率:幽門螺桿菌根除率治療組60例患者中幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰53例，根除率88.3%;對照組60例患者中幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰41例，根除率68.2%。兩組幽門螺桿菌根除率相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，X2=7.0704)。

不良反應:治療組60例患者中有腹脹3例，食欲下降2例，口干1例，共有6例發(fā)生不良反應，均可耐受，不良反應率為10%。對照組60例患者中腹脹3例，惡心、嘔吐1例，皮疹、瘙癢2例，肝臟谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高1例，頭暈、失眠1例，共有8例發(fā)生不良反應，不良反應率為13%。兩組不良反應率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，X2=0.3735)，兩組均堅持完成療程，無因不良反應退出者。

討 論

既往標準的抗H pylori的方案為PPI+阿莫西林+克拉霉素療法，但近年來亞洲地區(qū)對 H pylori的根除率普遍有所下降［2－3］。分析其原因可能與 PPI、克拉霉素、阿莫西林的原發(fā)耐藥及繼發(fā)耐藥增加有關(guān)。因H pylori耐藥導致治療失敗的情況越來越普遍，給臨床治療帶來很大困擾。因此，需尋找新的一線殺菌方案，提高H pylori的根除率。

體內(nèi)外試驗已證實，雷貝拉唑可與尿素酶的活性部位形成二硫鍵，從而抑制尿素酶的活性。雷貝拉唑與HlmTp酶的結(jié)合靶點多，故其作用最快、最持久。PPI活化速度也不同，雷貝拉唑給藥5min后即可完全抑制H－K－ATP酶。此外，在藥物動力學中，雷貝拉唑的最突出之處是與其他PPI的代謝不同，雷貝拉唑的代謝主要通過非酶途徑［4］，即通過與葡萄糖醛酸結(jié)合和形成硫醚酸后由尿排泄，僅少量經(jīng)CYP2C19和CYP3M代謝為去甲雷貝拉唑和砜類代謝物排出體外，與CYP2C19和CYP3M的誘導劑和抑制劑無臨床意義上的相互作用。因此雷貝拉唑是較理想的抑酸藥物。

研究表明對克拉霉素耐藥者應用莫西沙星作為初次治療方案可取得較好療效［5］，另外，研究發(fā)現(xiàn)H pylori培養(yǎng)加藥物敏感試驗，很少發(fā)現(xiàn)對呋喃唑酮耐藥的菌株［6］。本研究表明應用雷貝拉唑、莫西沙星、呋喃唑酮方案抗Hp，治愈率明顯高于對照組，且有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，X2=7.0704)。另外，治療組不良反應率亦較對照組減少，但未顯示有統(tǒng)計學意義。原因可能在于莫西沙星及呋喃唑酮具有一定的不良反應，另外，未能顯示統(tǒng)計學意義可能與納入研究的樣本量較少有關(guān)。當然，本方案中莫西沙星對高齡患者應用有一定禁忌。由于與抗酸藥的相互作用，須間隔服用。

本研究表明雷貝拉唑、莫西沙星、呋喃唑酮方案對HP根治率高，不良反應小，值得臨床推廣應用。

1 Gao W，Cheng H，Hu F，et al.The evolution of Helicobacter pylori antibiotics resistance over 10 years in Beijing.China.Helicobacter，2010(15):460～466.

2 Yan X，Zhou L，Song Z，et al.Sequential therapy for Helicobacter pylori eradication in adults compared with triple therapy in China:a multiplenter，propective，randomized controlled trial.Helicobacter，2011(16):87.

3 Graham DY，F(xiàn)ischbach L.Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance.Gut，2010(59):1143 －1153.

4 Kang JM，Kim N，Lee DH，et al.Effect of the CYP2C19 polymorphism on the eradicationrate of Helicobacter pylori infection by 7－day triple therapy with regular ptoton pump inhibitor dosage.J Gastroenterol Hepatol，2008(23):1287－1291.

5 Jodlowsk TZ，Lam S，Ashby CRJr.Emerging therapies for the treatment of Helicobacter pylori infections［J］.Am Pharmacother，2008，42(11):1621－1639.

6 Goh KL，Navaratnam D.High Helicobactor pylori resistance to metronidazole but zeroor low resistance to clarichromycin，levofloxacin and other contibiotics in Malaysis.Helicobacter，2011(16):241 － 245.