張盼盼 王罡 佟志勇

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 遼寧沈陽 110002 2.沈陽市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科 遼寧沈陽 110023

重型顱腦損傷后合并腦梗死是在顱腦外傷后的1周之內(nèi)并發(fā)出現(xiàn)腦組織的梗死［1］。其發(fā)生機(jī)制可能與多種因素有關(guān)，梗死發(fā)生后將明顯影響患者的預(yù)后［2］。本文回顧我科2012年1月～12月期間對于重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死患者的臨床治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

臨床資料:本組患者52例，男34例，女18例，年齡18－66歲，平均38.2歲。致傷原因:高處墜落傷12例，交通傷35例，打擊傷5例。硬膜外血腫17例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷12例，腦內(nèi)血腫21例，廣泛腦挫裂傷2例。術(shù)前頭顱CT檢查均未發(fā)現(xiàn)腦梗死。傷后GCS評分［3］:3分4例，4分4例，5分7例，6分9例，7分10例，8分18例。術(shù)后腦梗死發(fā)生時(shí)間1－3d，平均1.8d。

臨床表現(xiàn):術(shù)前有意識障礙39例，其中淺昏迷16例，中昏迷14例;深昏迷9例，嗜睡或躁動(dòng)7例，清醒6例。單側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大8例。術(shù)前肌力0～Ⅱ級16例，Ⅲ－Ⅳ級36例。

方法:全部患者均行開顱手術(shù)清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，去骨瓣減壓治療。大面積腦梗死患者術(shù)后配合各項(xiàng)功能鍛煉，腰穿釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，并輔助給予針灸、理療、高壓氧、后期康復(fù)治療等綜合性治療:小面積腦梗死患者術(shù)后應(yīng)用脫水、溶栓、抗凝、降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)保護(hù)劑、激素、尼莫地平等藥物方法輔助治療。

結(jié) 果

本組52例患者，按出院后3個(gè)月GOS評分:恢復(fù)良好32例，中殘12例，重殘4例，死亡4例。死亡原因:3例因繼發(fā)全身多器官系統(tǒng)功能衰竭死亡，1例因中樞性呼吸心跳衰竭。

討 論

重型顱腦損傷術(shù)后患者發(fā)生腦梗死的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，其可能的致病原因包括［4］:①損傷過程之中的瞬間暴力呈現(xiàn)復(fù)雜的方向性，包括向心力、牽拉力都會使血管的內(nèi)膜平滑肌形成脫落，導(dǎo)致血管的遠(yuǎn)端栓塞或者動(dòng)脈的持續(xù)性痙攣、狹窄或閉塞，從而產(chǎn)生腦梗死［5］;②損傷后的出血以及術(shù)中出血或休克均會引起顱內(nèi)的低灌注，尤其是大面積腦梗死，增強(qiáng)了催化自由基反應(yīng)靈敏度，引起脂質(zhì)的過氧化的損害，從而增加細(xì)胞的通透性，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂，并使局部腦組織合成能量產(chǎn)生障礙，缺氧，患者意識狀況差，導(dǎo)致了微血管內(nèi)的凝血，加重了腦原發(fā)性缺血和缺氧。腦組織發(fā)生廣泛的壞死或溶解，從而產(chǎn)生腦梗死;③腦動(dòng)脈的血管壁相對其他部位血管壁較薄弱，顱內(nèi)損傷后顱內(nèi)壓的增高、減壓窗壓力高、水腫，特別是腦疝的情況下，致使大腦的中動(dòng)脈顳葉分支自游離腦池部位進(jìn)入到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，從而易撞擊和擠壓到蝶骨嵴之上，使此處的血管損傷，因此就導(dǎo)致了顳葉部位的腦梗死［6］;④青少年腦血管的發(fā)育不成熟，存在血管壁的柔軟和細(xì)嫩。且富有一定的彈性，不容易發(fā)生破裂，卻易發(fā)生血管內(nèi)膜的損傷從而引起腦梗死。且青少年的神經(jīng)功能發(fā)育尚不健全。調(diào)節(jié)能力較差，在顱外傷后容易產(chǎn)生血管的痙攣;⑤顱腦損傷會導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜的下腔出血，腦血管痙攣的發(fā)生概率增加。腦血管的痙攣常會引起延遲性的腦缺血，并最終導(dǎo)致梗死。對待該病我們一般根據(jù)影像學(xué)、體態(tài)特征、臨床癥狀來作診治判斷，如果患者的表現(xiàn)特征與原來的病情不符合，那么我們就應(yīng)當(dāng)提高重視，馬上進(jìn)行必要的CT檢查。對于治療，術(shù)中除采用標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開顱外，在保護(hù)好重要功能區(qū)和腦血管的同時(shí)，徹底清除破碎失活的腦組織及腦內(nèi)血腫，若腦腫脹明顯，非優(yōu)勢半球損害可適當(dāng)切除額極和顳極，充分減壓;術(shù)中熟悉解剖，操作輕柔，避免對腦組織和血管的過度牽拉;術(shù)后早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑，監(jiān)測中心靜脈壓，科學(xué)合理的補(bǔ)液和脫水降顱壓，避免醫(yī)源性的血液高凝狀態(tài)［7］。

綜上所述，提高對重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的認(rèn)識，及時(shí)開顱手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行有效預(yù)防和正確處理，將有助于改善患者的預(yù)后。

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2 王本瀚，趙東升，張?jiān)赂?，?動(dòng)脈搭橋術(shù)治療外傷性腦梗死病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，22(1):6.

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4 羅德明，劉蓮英，郭同稟.重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死18例分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(6):94 －95.

5 劉漢，張錚，何小衛(wèi)，等.外傷性腦梗死［J］.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，7(1):24－26.

6 楊振幾，楊佳勇，馮承宜，等.特重型顱腦損傷的救治總結(jié)［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007，7(1):22－24.

7 吳長山，孟磊.重型顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)腦梗死24例分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(1):149 －150.