何明 夏姿奇

湖南省湘潭市中心醫(yī)院 湖南湘潭 411100

動(dòng)態(tài)心電圖是臨床診斷冠心病心肌缺血的常用方法，尤其適用于短陣心肌缺血及院外發(fā)生的心肌缺血，是對(duì)常規(guī)心電圖的補(bǔ)充。本文通過(guò)對(duì)30例動(dòng)態(tài)心電圖心肌缺血的觀察分析，旨在評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心肌缺血診斷的價(jià)值。

資料與方法

一般資料:選擇30例2010年1月～2013年1月在我院就診的已確診或可疑冠心病者，其中男性23例，女性7例，年齡39－92歲，平均(66.05±12.59)歲。動(dòng)態(tài)心電圖檢查前記錄常規(guī)l2導(dǎo)聯(lián)心電圖，排除左束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律、心室起搏、藥物及電解質(zhì)紊亂等影響ST段結(jié)果判斷的因素。

研究方法:應(yīng)用美國(guó)Mortara 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)，經(jīng)嚴(yán)格的皮膚處理，采用Mason－Likar導(dǎo)聯(lián)連續(xù)監(jiān)測(cè)24h［1］，并指導(dǎo)受檢者認(rèn)真填寫(xiě)生活日志，重點(diǎn)記錄胸痛等癥狀發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間。分析回放采用H－Scribe3.14版本軟件，結(jié)合生活日志排除體位改變等因素引起的ST段偽差性偏移，編輯打印報(bào)告采用統(tǒng)一格式，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成操作。

采用標(biāo)準(zhǔn):①心肌缺血的判斷采用“3個(gè)1”及補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)［2］，即ST段呈水平型或下斜型下移≥l.0mm，持續(xù)≥1min。相鄰兩次異常事件之間的間隔＞5min。②ST段偏移幅度的判定:以PQ(R)中點(diǎn)為準(zhǔn)，偏移形態(tài)以J點(diǎn)后80ms的ST段高度減去J點(diǎn)的高度來(lái)判定:差值等于0為水平型，小于0為下斜型。③心肌缺血閾值:ST段偏移達(dá)到1.0mm時(shí)的心率為心肌缺血閾值。④心肌缺血總負(fù)荷:為24h有癥狀及無(wú)癥狀心肌缺血的總和。計(jì)算方法是ST段偏移幅度×持續(xù)時(shí)間。對(duì)于24h內(nèi)發(fā)生多陣缺血事件者，先計(jì)算每陣心肌缺血負(fù)荷，再計(jì)算出心肌缺血總負(fù)荷。

結(jié) 果

心肌缺血發(fā)生時(shí)段:8－20時(shí)66陣(35.68%)，20～8時(shí)119陣(64.32%)。

24h心肌缺血發(fā)生頻度:1陣22例(36.67%)，2－3陣17例(28.33%)，＞3陣21例(35%)。

每陣持續(xù)時(shí)間:1－5min84次(45.40%)，5－10min68次(36.76%)，＞10min33次(17.84%)。

ST段偏移幅度:ST段上移≥l.0mm共5例(16.67%)，幅度均 ＞3.5mm，最高達(dá) 7.5mm。ST 段下移≥l.0mm 共 25 例(83.33%)，其中，下移 1－2mm 者 17例(68%)，＞2.0mm 者 8例(32%)。

心肌缺血閥值:＜100bpm者22例(73.33%)，＞100bpm者8例(26.67%)。

心肌缺血總負(fù)荷:＜60mm·min/24h者21例(70%)，＞60mm·min/24h者9例(30%)

其他:缺血時(shí)出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏1例、QT間期延長(zhǎng)1例、竇性停搏l例、陣發(fā)性房顫2例，其中1例房顫蛻變?yōu)槭翌澲滤劳觥?/p>

討 論

動(dòng)態(tài)心電圖是診斷冠心病心肌缺血的重要方法。早期，受技術(shù)條件的限制，記錄儀的采集通道少、低頻響應(yīng)差，回放時(shí)容易出現(xiàn)ST段偽差，使診斷心肌缺血的功能得不到發(fā)揮。隨著記錄儀采樣頻率的提高、低頻響應(yīng)的擴(kuò)大、導(dǎo)聯(lián)數(shù)目的增加，尤其是采用數(shù)字記錄存儲(chǔ)技術(shù)以及軟件功能的改進(jìn)，使動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血成為可能。

臨床上診斷心肌缺血最簡(jiǎn)便的方法是描記常規(guī)心電圖，但因記錄時(shí)間短，往往難以捕捉到癥狀發(fā)生時(shí)的心電信息。動(dòng)態(tài)心電圖因記錄時(shí)間長(zhǎng)，可以監(jiān)測(cè)到癥狀出現(xiàn)、持續(xù)、結(jié)束時(shí)的全部心電信息，對(duì)心肌缺血的診斷有非常重要的價(jià)值。本組有9例58陣癥狀發(fā)生在晚8:00至早8:00，11例24h內(nèi)僅發(fā)生l陣心肌缺血事件，如果不進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，這部分病例的缺血情況就難以被發(fā)現(xiàn)。

動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)24h心電信息回放，可以明確監(jiān)測(cè)期間缺血事件的時(shí)間分布、每陣持續(xù)時(shí)間、ST段改變幅度，可以清楚地再現(xiàn)心電圖從正常到異常再到正常的全過(guò)程，可以明確心肌缺血與日常活動(dòng)的關(guān)系，有助于心肌缺血程度的客觀評(píng)價(jià)，有助于檢出高危病例。本組檢出的5例ST段上移者，上移幅度均超過(guò)3.5mm，最高達(dá)到7.5mm且呈單向曲線，持續(xù)時(shí)間達(dá)7min，提示該患者發(fā)生了嚴(yán)重的透壁性心肌缺血，屬高?；颊?。ST段下移25例，17例在1.0～2.0mm，這部分病例相應(yīng)的癥狀也比較輕。8例ST段超過(guò)2.0mm，其中1例因發(fā)生快速型心房顫動(dòng)，使ST段下移進(jìn)一步加劇，達(dá)到5.0mm。

本組有19例24h內(nèi)發(fā)生了1～3陣心肌缺血事件，11例超過(guò)3陣，其中1例發(fā)生了11陣心肌缺血事件，每陣持續(xù)時(shí)間多在1－3min，且大多集中在早晨及傍晚時(shí)段。從發(fā)生頻度來(lái)講，這種頻繁發(fā)作的缺血事件遠(yuǎn)較24h僅出現(xiàn)1陣缺血事件嚴(yán)重。監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)22例受檢者心肌缺血閾值在100bpm以下，說(shuō)明這部分患者冠脈儲(chǔ)備較差，心臟負(fù)荷稍增加，心肌血液供需就會(huì)失去平衡，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及心電圖改變。其余8例心肌缺血閾值超過(guò)l00bpm，表明這部分患者的冠脈還有一定的儲(chǔ)備。

動(dòng)態(tài)心電圖是診斷無(wú)癥狀心肌缺血的方法。無(wú)癥狀心肌缺血是指有心肌缺血的客觀證據(jù)，但無(wú)心肌缺血的主觀表現(xiàn)。本組有4例在ST段顯著下移時(shí)，并無(wú)明顯胸痛等癥狀，在排除體位等因素的干擾后考慮無(wú)癥狀心肌缺血。4例年齡均在70歲以上、已確診為冠心病的患者。文獻(xiàn)記載，如果不進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，大約80%發(fā)生在日?；顒?dòng)中的無(wú)癥狀心肌缺血事件不能被檢出，本組例即屬于這種隋況。這部分病人因沒(méi)有癥狀不引起重視，治療不正規(guī)或不進(jìn)行治療，有發(fā)生心臟嚴(yán)重事件的潛在危險(xiǎn)。

心肌缺血總負(fù)荷是指有癥狀心肌缺血與無(wú)癥狀心肌缺血的總和，是對(duì)24h心肌缺血情況的定量評(píng)價(jià)，這一概念l984年由Deanfield提出。本組有21例心肌缺血總負(fù)荷 ＜60mm·min/24h，9例＞60mm·min/24h。觀察發(fā)現(xiàn):后者不僅臨床缺血事件頻繁，而且其中1例在ST段改變的同時(shí)出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，另1例因并發(fā)快速房顫心肌缺血加重，使心肌缺血總負(fù)荷達(dá)到134.8mm·min/24h，最終蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)而死亡。說(shuō)明心肌缺血總負(fù)荷越高，患者預(yù)后越差。但該方法受操作者技術(shù)水平的影響比較大。

本文觀察再次表明:動(dòng)態(tài)心電圖檢查是發(fā)現(xiàn)和定量評(píng)價(jià)日?；顒?dòng)狀態(tài)下冠心病心肌缺血的獨(dú)特方法［3］，并能發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心肌缺血，并能提供ST段偏移的起止時(shí)間、缺血部位、缺血閾值、伴發(fā)的心律失常情況、晝夜分布等，并通過(guò)ST段趨勢(shì)圖、心肌缺血總負(fù)荷等，對(duì)心肌供血狀況做出綜合評(píng)估，對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)也有重要的作用。只要心電圖醫(yī)師在操作過(guò)程中，注意把握幾個(gè)關(guān)鍵的技術(shù)環(huán)節(jié)，就能夠使偽差性ST段降至最低，為臨床提供一份真實(shí)可靠的動(dòng)態(tài)心電圖診斷報(bào)告。

1 黃織春.EASl導(dǎo)聯(lián)與Mason－Likarl2導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在心律失常診斷中的比較.臨床心電學(xué)雜志，2008:168－l71.

2 郭繼鴻，張海澄.動(dòng)態(tài)心電圖最新進(jìn)展.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005:120～154.

3 方永生，唐繼志，黃小芳，等.l2導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的臨床研究.心電學(xué)雜志，2009(28):325－326.