李國艷

（大理州祥云縣人民醫(yī)院ICU 云南 大理 672100）

重型顱腦損傷是由多種外力因素如車禍、重物銳器打擊等造成的顱腦嚴(yán)重病變，屬臨床危急重癥，病情多變、易變、突變，若得不到及時有效的處置隨時都有可能發(fā)生腦疝，導(dǎo)致患者死亡［1］。此類廣泛腦挫傷疾病的預(yù)后如何取決于多種因素，其中患者的營養(yǎng)狀況占據(jù)著不可缺少的重要地位。我院為了降低重型顱腦損傷患者的病殘率和死亡率，使患者快速擺脫生命危險，在積極治療的同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)實施及護理，這極大的改善了患者營養(yǎng)狀況，不能減少胃腸道潰瘍及出血的發(fā)生，還能使患者機體分解代謝降至最低水平，從而保障機體其它器官正常運轉(zhuǎn)，也為后繼治療創(chuàng)造條件下面就此類危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護理實施及體會分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2010年1月至2011年12月收治的重型顱腦損傷病人28例為觀察對象，其中男性19例、女性9例，年齡24至68歲，平均42歲。入院時患者GCS計分3－5分6例，5－8分22例，所有患者均采用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測，進行腸內(nèi)營養(yǎng)，其中鼻胃管23例，鼻十二指腸管5例。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)概述：腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是相對于腸外營養(yǎng)而言的供給營養(yǎng)方式，腸外營養(yǎng)（PN）是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持，其基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，而腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式。對危重患者來說，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能改善營養(yǎng)狀況，避免出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，并為進一步治療創(chuàng)造有利條件。

1.3 方法基礎(chǔ)措施

重型顱腦損傷患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)前及過程中需進行生命體癥監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及幅度變化，必要時進行呼吸機輔助呼吸，及時清除口、鼻腔分泌物。腸內(nèi)營養(yǎng)實施前嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌操作，加強基礎(chǔ)護理1.3.2腸內(nèi)營養(yǎng)實施入院24h即開始，患者取半臥位，在保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌后，在無菌環(huán)境下配制營養(yǎng)液，配制營養(yǎng)液濃度從低濃度開始，從小劑量開始，營養(yǎng)液溫度控制在38℃左右，控制液量及輸注速度，穩(wěn)定后采用持續(xù)性輸液泵，并于24小時內(nèi)用完，注意保護患者黏膜、皮膚，尤其是造瘺口周圍皮膚，預(yù)防反流誤吸，輸注營養(yǎng)液過程中每4小時抽吸1次胃內(nèi)殘余量，并觀察殘余量大小，數(shù)值大于150ml應(yīng)暫停輸注1.3.3護理注意 選擇管徑小的營養(yǎng)管，定時更換胃管固定位置，加強口腔護理及濕潤鼻腔，護理過程中防止各類并發(fā)癥的發(fā)生，如鼻咽及食管黏膜損傷、管道堵塞、腹瀉等，營養(yǎng)液滲透壓高或輸液的濃度、溫度、速度不合適均易導(dǎo)致腹瀉，護理時要根據(jù)患者情況配液，應(yīng)用以整蛋白為氮源的營養(yǎng)液可抑制腹瀉，營養(yǎng)液配制過程中還應(yīng)防止污染。保證病人液體入量前提下隨時監(jiān)測水、電解質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量，加強對血糖監(jiān)測，防止代謝性并發(fā)癥發(fā)生。此外，要加強消化功能的監(jiān)護，防治應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

2 結(jié)果

28例重型顱腦損傷患者經(jīng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施及護理后，27例（96.42%）機體營養(yǎng)得到恢復(fù)，1例因顱腦損傷嚴(yán)重發(fā)生腦疝死亡，腸內(nèi)營養(yǎng)過程中注意綜合護理及保護未出現(xiàn)鼻咽損傷，有2例發(fā)生腹瀉并發(fā)癥，經(jīng)相關(guān)對癥護理后癥狀改善。

3 討論

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定，傷后昏迷6小時以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。病情危重，重型顱腦損傷后，導(dǎo)致腦組織缺血、壞死、液化，隨時都有發(fā)生死亡的危險。早期診斷與相關(guān)處理是提高存活率的關(guān)鍵，如何為患者及時輸送營養(yǎng)是關(guān)系到疾病預(yù)后的重要因素，也是為腦功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件、積極預(yù)防和治療并發(fā)癥、保全生命的有效方式。

顱腦損傷后臨床都需要對患者進行營養(yǎng)支持，采用靜脈輸液補充熱量以防止腦水腫的發(fā)生或發(fā)展，以后可根據(jù)病人的意識狀態(tài)和胃腸功能改為流食或鼻飼飲食。上世紀(jì)80年代以來，隨著現(xiàn)代腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑、方法和材料的不斷創(chuàng)新，腸內(nèi)營養(yǎng)作為一種方便、安全、有效的營養(yǎng)支持方式在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。早期腸內(nèi)營養(yǎng)，不但能改善患者營養(yǎng)狀況，而且在減少腸道細(xì)菌及其產(chǎn)物的易位也使胃腸道潰瘍及出血的發(fā)生減少，可明顯改善病人的預(yù)后［2］。而近年來通過研究人員對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的進一步深入發(fā)現(xiàn)，胃腸道不單純是消化吸收器官，還有著重要的免疫作用。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)通過對機體的營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性。

有數(shù)據(jù)也表明，首選腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)鼻飼提供營養(yǎng)支持，可以使顱腦損傷患者獲得較多的能量和蛋白質(zhì)，調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝特別是改善氮平衡，促進損傷組織修復(fù)和神經(jīng)功能恢復(fù)，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，降低病死率和傷殘率［3］。

營養(yǎng)不良給疾病本身及病人的恢復(fù)帶來了嚴(yán)重的負(fù)面效應(yīng)，胃腸外營養(yǎng)（PN）往往不能滿足顱腦損傷后能量的消耗，而腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)于意識障礙或昏迷、急性胰腺炎、高代謝狀態(tài)、慢性消耗性疾病、糾正手術(shù)前后營養(yǎng)不良等，重型顱腦損傷患者來說，大多存在意識障礙或昏迷，因此對于此類患者而言，腸內(nèi)營養(yǎng)較為適宜，也具有臨床使用指征，而且腸內(nèi)營養(yǎng)操作簡單，不失為有效的營養(yǎng)支持手段。實踐中我們體會到，為了有效減少腸內(nèi)營養(yǎng)過程中可能發(fā)生的營養(yǎng)液溫度過低、用量過多、輸注速度過快、被污染或輸注時間過長等，有必要對護理人員進行事先規(guī)范化培訓(xùn)，先期進行病人的評估、管飼技術(shù)和腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用。輸注營養(yǎng)液前應(yīng)了解營養(yǎng)液的組成成份和功效，了解配制方法，早期可鼻飼米湯，隨后用能全力。管飼護理時，注意頭部和頸部抬高，完畢后需溫水沖洗管子，對于長期留置鼻胃管或鼻腸管的患者，每日涂拭油膏保持鼻腔潤滑，腸內(nèi)營養(yǎng)實施與護理過程中要尤其注意各類并發(fā)癥的防范，重型顱腦損傷者發(fā)生應(yīng)激時，交感神經(jīng)異常興奮，體內(nèi)兒茶酚胺增多，致胃黏膜血管強烈收縮，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失去平衡，這使得胃黏膜損害加重，同時由于糖皮質(zhì)激素的使用也會誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，導(dǎo)致消化道出血，因此應(yīng)盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，并且開始時給予小劑量營養(yǎng)素保護腸道黏膜完整性，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。對于發(fā)生重型顱腦損傷的老年患者，腸內(nèi)營養(yǎng)時更應(yīng)加強觀察，注意護理。老年患者因臥床、意識障礙等往往發(fā)生便秘現(xiàn)象，每日除補充足夠水分外，應(yīng)每2小時鼻飼溫開水150ml防止大便干結(jié)，已出現(xiàn)便秘癥狀時用食用麻油10ml鼻飼。腸內(nèi)營養(yǎng)護理時，有時可發(fā)生輸注系統(tǒng)管道堵塞，多因營養(yǎng)液黏附管壁所致，這需要在持續(xù)滴注時每2h～4h用37℃左右的生理鹽水或溫開水20ml沖洗1次即可。而營養(yǎng)泵報警多為滴管內(nèi)液面過高或過低，液體滴完、電源不足等引起，應(yīng)密切觀察，排除報警原因。腸內(nèi)營養(yǎng)時一定不能忽視加強基礎(chǔ)護理，對于重型顱腦損傷病人要注意保暖，定時拍背排痰，清理呼吸道，保持床單清潔干燥，做好皮膚護理。

腸內(nèi)營養(yǎng)的方式和操作手段也隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而有所更新，近年來輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)在腸內(nèi)營養(yǎng)中開始應(yīng)用，研究表明，使用輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)可保證營養(yǎng)液穩(wěn)定的濃度、溫度、速度以及滲透壓，從而減少腹瀉、反流、胃管堵塞等各類并發(fā)癥的發(fā)生，一方面保證腸內(nèi)營養(yǎng)的有效實施，另一方面也能縮短營養(yǎng)供給時間，為其它治療贏得寶貴時間。

綜上，重型顱腦損傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施及綜合護理可以在短期內(nèi)改善機體的營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，積極改善危重患者預(yù)后，為其它治療創(chuàng)造有利條件，具有積極的臨床應(yīng)用價值。

［1］ 孫志強；重型顱腦損傷臨床分析［J］.山西醫(yī)藥雜志：上半月，2009，38（7）：652－653

［2］ 黃靜；危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的護理［J］.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，26（2）：1 17

［3］ 曹雙萍；顱腦損傷病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理［J］.全科護理，2009，7（11A）：2867