許向明

（昆明市東川區(qū)第二人民醫(yī)院 云南 昆明 654100）

腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是普通外科最為重要的一項(xiàng)進(jìn)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、對腹腔內(nèi)臟干擾少等優(yōu)點(diǎn)。目前LC是我國最為普遍開展、最為成熟的腹腔鏡手術(shù)，占全部膠腔鏡手術(shù)的91%［1］。LC已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，全國大部份縣級醫(yī)院已開展此項(xiàng)技術(shù)。對2007年1月至2009年12月我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的206例臨床資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)將手術(shù)體會報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料：我院于2007年1月至2009年12月共實(shí)施LC術(shù)260例，其中男性141例，女性119例，年齡14－72歲，手術(shù)時(shí)間30－120min，均診斷為結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉，既往有下腹部手術(shù)史者3l例，中轉(zhuǎn)開腹7例，中轉(zhuǎn)原因?yàn)槟懩胰墙庀鞑磺澹瑹o法辯明三管關(guān)系5例，膽腸瘺2例。

1.2 方法：本組LC器械為德國狼牌公司配套設(shè)備，均用氣管內(nèi)插管全身麻醉，其中200例采用四孔法，60例采用三孔法。二氧化碳?xì)飧箟涸?.60～2kPa，手術(shù)時(shí)間30－150min，平均80min。

2 結(jié)果

本組中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)7例（Calot三角致密粘連5例、膽腸瘺2例），放置肝下引流管116例，24－48h拔除。術(shù)中1例出血超過200ml，經(jīng)過生物夾鉗夾出血點(diǎn)后血止。術(shù)后繼發(fā)出血1例，開腹證實(shí)腹腔育血性液約1500ml，為臍孔下穿刺口一小動(dòng)脈活動(dòng)性出血，予以縫扎，治愈出院。全組病人無膽管損傷。

3 討論

3.1 病理檢查：慢性膽囊炎220例，膽囊息肉40例，本組全部治愈，術(shù)后常規(guī)使／R抗生素1－3天，平均術(shù)后5日出院。

3.2 重視術(shù)前B超檢查：B超檢查：B超查膽囊疾病是最簡單、最為方便的首選檢查方法。膽囊正常厚度為1.86mm。如果B超測其膽囊厚度超過0.5cm，表示膽囊炎癥較重，水腫明顯，周圍粘連緊密，手術(shù)難度較大.如B超提示膽囊頸部有結(jié)石嵌頓、膽囊腫大，則手術(shù)難度更增加，故腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展初期要重視病例的選擇，選擇膽囊壁B超顯示清楚者為宜，有一定經(jīng)驗(yàn)后可放寬手術(shù)指征。

3.3 重視病情發(fā)展：對于近期無右上腹膽絞痛者，即使腹腔內(nèi)H旦囊有粘連，多為膜狀粘連，易分，往往手術(shù)難度不大。如近期有膽絞痛癥狀者或絞痛入院者，其炎癥較重，粘連致密不易分離，手術(shù)難度較大。抗炎治療后膽囊壁厚度短期內(nèi)由0.5cm以上降至0.3cm，但我們通過術(shù)中觀察，膽囊炎癥仍末吸收，膽囊壁厚度往往比B超測量厚，量奸3個(gè)月后膽囊炎癥完全吸收使手術(shù)易于成功，否則中轉(zhuǎn)開腹可能性大。

3.4 關(guān)于膽囊三合癥：膽囊內(nèi)充滿結(jié)石無膽汁稱為三合癥，若膽囊大小B超無法測量，則要注意膽囊萎縮膽腸瘺可能，手術(shù)難度極人.若測量大小于4cm以上，手術(shù)難度不大。

3.5 膽囊后二角的意義：膽囊后三角是指膽囊管、膽總管、肝臟面形成的三角形區(qū)域，用30度鏡能很好的顯露.將后方分高離后再結(jié)合前三角可以更好佝確定膽囊管。

3.6 重視術(shù)中處理：腹臃鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵是膽囊三角的處理，膽昔損傷是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，基層醫(yī)院限于技術(shù)條件對膽苷損傷的處逗更為困難。我們的體會是：（1）入腹斤不急于分離膽囊，先觀察膽囊大體形態(tài)，確定頸、昔交界處，使一開始分離即處于正確位置。（2）鈍性為主分離膽囊三角，剛電凝鉤開膽囊管前后方腹膜斤用電凝園頭白膽總管向膽囊體方向上推膽囊管周圍組織，避免分離膽囊管時(shí)電凝損傷。（3）白H日囊斤三角‘鮐合前三角確定眶囊管位置，井確定前后三角內(nèi)均無其余管狀結(jié)構(gòu).膽囊后三角是指膽囊管、膽囊頸體部及肝臟構(gòu)成的三角，尖端是膽囊管與膽囊頸體部構(gòu)成的夾角。（4）膽囊三角山有膽囊動(dòng)脈通過，膽囊動(dòng)脈起始部位人多位于膽囊三角內(nèi)占55.09%。如果將動(dòng)脈裸化再鉗夾，分離過多往往導(dǎo)致山血，鉗夾時(shí)宜辯明膽囊體與膽總管位置后與周圍紐織一塊鉗夾，先斷膽囊管斤將其往上牽引，使膽囊三角面積擴(kuò)人，緊靠膽囊鉗夾一般不會損傷肝臟血管。

3.7 手術(shù)中需注意的一些細(xì)節(jié)：有肪部手術(shù)史，且切口靠近臍孔者，臍閂L最好直枧／切開腹膜，手指進(jìn)入腹腔檢查斤置入套營，以避免腹內(nèi)臟器損協(xié)、肌曩床一般無較大血管，出血可用電凝同頭止血，可見的明顯的較大血管最好鉗夾。3、取膽囊切口處網(wǎng)予以擴(kuò)張，縫合需注意將腹膜層縫合，以避免術(shù)斤繼發(fā)性出血及腹壁疝的發(fā)生。4、根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流。5、注意穿刺口位置，位置如果不合適：往往致操作費(fèi)力。

［1］ 劉國禮主編.最新成人腹腔鏡手術(shù)彩色圖解：209

［2］ 韓永堅(jiān)，劉牧之主編.臨床解剖學(xué)叢書.腹盆部分冊.

［3］ 韓永堅(jiān)，劉牧之主編.臨床解剖學(xué)叢書.腹盆部分冊.