蘇文兵

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院康復(fù)科 云南 曲靖 655000）

在現(xiàn)代骨科臨床上，肱骨下段骨折較為常見，內(nèi)固定是有效、安全的治療方式之一，如果臨床治療措施不當(dāng)，可能導(dǎo)致患者的骨折部位不愈合或愈合效果不佳，對術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能也會產(chǎn)生一定的影響[1]。本文對我院2011年1月－2012年6月肱骨下段骨折內(nèi)固定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限的7例患者分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組79例中，男性47例，女性32例；年齡16－68歲，平均（34.8±1.4）歲；傷后距手術(shù)時間7－11d，平均（8.6±0.3）d。本組病例均為肱骨下段骨折，其中粉碎性骨折27例，開放骨折12例，合并尺神經(jīng)損傷3例。

1.2 手術(shù)方法：本組病例均接受內(nèi)固定治療，在全麻或臂叢麻醉下，利用氣囊血帶，肘外側(cè)作切口，解剖至肱骨外髁，外髁骨折塊完全顯露。術(shù)者徹底清除骨折部位游離的小碎骨片及血凝塊，操作時要注意動作的平穩(wěn)、輕柔，避免切斷外髁骨塊上附著的軟組織。復(fù)位成功、固定滿意，對切口進行分層縫合。

1.3 術(shù)后處理：本組患者內(nèi)固定術(shù)后即進行肩、腕及手指關(guān)節(jié)等部位的主動功能鍛煉。術(shù)后1－2周后，所有患者均行肘關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉，并給予針灸、理療、推拿、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練。術(shù)后1、3、6個月，所有患者均復(fù)查X線片，以及時了解患者骨折部位的實際愈合情況。

1.4 評定標(biāo)準：本組病例術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的評定評價均根據(jù)改良的Cassebaum評分系統(tǒng)[3]，具體標(biāo)準如下：1）優(yōu)，伸肘15°、屈肘130°的情況下，肘關(guān)節(jié)無不良癥狀；2）良，伸肘30°、屈肘120°的情況下，肘關(guān)節(jié)無或有輕微的主觀癥狀；3）可，伸肘40°、屈肘120°的情況下，肘關(guān)節(jié)有明顯的不良癥狀；4）差，伸肘40°、屈肘＜90°的情況下，肘關(guān)節(jié)功能不同程度受限。

2 結(jié)果

本組病例均隨訪6－18個月，平均（10.4±1.2）個月，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的評定結(jié)果為：優(yōu)37例（46.8%），良33例（41.8%），可6例（7.6%），差3例（3.8%），優(yōu)良率為88.6%，其中3例為術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限。

3 討論

肱骨下段骨折是骨科臨床常見的骨折現(xiàn)象之一，從解剖學(xué)的角度進行分析，肱骨下段的特點是較扁簿，處于密質(zhì)骨與松質(zhì)骨之間的交界部位，容易發(fā)生骨折。目前，在肱骨下段骨折患者的臨床治療中，主要采用內(nèi)固定治療方式，由于骨折部位的近端多為密質(zhì)骨，而遠端則多為松質(zhì)骨，內(nèi)固定材料出現(xiàn)松動現(xiàn)象的幾率較大，對于骨折部位的愈合產(chǎn)生一定的影響，從而造成術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限的現(xiàn)象。從本次研究的結(jié)果來看，肱骨下段骨折患者內(nèi)固定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限的發(fā)生率約為3.8%，多數(shù)患者基本可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)合筆者收集和整理的相關(guān)臨床資料，現(xiàn)對術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限的原因及康復(fù)治療措施進行分析：

3.1 原因：1）內(nèi)固定物選擇不當(dāng)，在肱骨下段骨折患者的內(nèi)固定治療中，合理選取內(nèi)固定物是至關(guān)重要的。如果內(nèi)固定物的長、短、粗、細等不符合實際要求，必然導(dǎo)致內(nèi)固定的強度不足，最終出現(xiàn)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限的情況[4]；2）手術(shù)操作不規(guī)范，在不肱骨下段骨折患者的內(nèi)固定手術(shù)操作過程中，由于臨床醫(yī)生自身的技術(shù)水平不過關(guān)，可能導(dǎo)致過多的軟組織、骨膜剝離，不但影響了患者骨折部位局部組織的抗感染能力，而且會造成局部組織的血運受到影響，術(shù)后出現(xiàn)骨折部位不愈合的幾率也隨之增加，另外，在手術(shù)操作中，由于操作不規(guī)范而造成患者骨折部位血管嚴重破壞的現(xiàn)象較為常見，未能達到解剖復(fù)位的操作要求，使得患者骨折端的穩(wěn)定性明顯降低，術(shù)后就可能出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能受限的現(xiàn)象；3）骨折部位未能獲得有效的解剖復(fù)位及內(nèi)固定，肱骨下段骨折患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不足多數(shù)與關(guān)節(jié)面不平整有直接聯(lián)系，直接影響到骨折部位愈合后進行的肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療[5]。另外，由于解剖復(fù)位的效果不理想，可能導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)明顯的疼痛感，個別患者可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這也是引發(fā)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限的主要原因之一；4）術(shù)后外固定的時間過長，忽視了患者術(shù)后早期的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。在本組病例中，2例患者內(nèi)固定術(shù)后長期使用長臂石膏托外固定，由于患者畏懼肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的疼痛，而未能按照醫(yī)護人員制定的康復(fù)治療計劃進行上臂肌及前臂肌的主動靜態(tài)舒縮運動。由此可見，導(dǎo)致患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限的主要原因是關(guān)節(jié)周圍肌肉廢用性萎縮及組織粘連等。

3.2 康復(fù)治療：1）建立科學(xué)、合理的康復(fù)治療計劃，在肱骨下段骨折患者內(nèi)固定術(shù)后，制定相應(yīng)的康復(fù)治療計劃是臨床治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是減少術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限必不可少的環(huán)節(jié)。結(jié)合本組病例的臨床資料，筆者認為制定康復(fù)治療計劃要充分考慮到患者的病情、手術(shù)效果、術(shù)后情緒、經(jīng)濟條件等，而康復(fù)治療計劃的重要內(nèi)容是將患者內(nèi)固定術(shù)后可能存在的不利于骨愈合的不穩(wěn)定因素逐漸轉(zhuǎn)化為有利因素，并且征得患者及其家屬的認可，從而才能確保實施的實際效果；2）術(shù)后早期的康復(fù)治療中，一般術(shù)后第2d就可進行早期功能鍛煉。具體方法為：患者通過握拳，足背伸、跖屈等肌肉的收縮與舒張運動來進行肌肉鍛煉，2次/d，15－30min/次，功能鍛煉以肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)為重點，肩關(guān)節(jié)以外展、上舉、旋轉(zhuǎn)為主，肘關(guān)節(jié)以屈、伸、外旋為主。同時，適當(dāng)給予患者骨折挫傷膠囊、舒筋活血片、維D鈣片等口服藥物，或者靜注、肌注骨鈦針、降鈣素等，以利于患者骨折部位的散淤活血，對于骨折部位的愈合也具有一定的促進作用；3）骨折臨床愈合拆除小夾板固定后期，需要強化肘并節(jié)主動和被動的功能鍛煉，其方法是患者坐于椅子上，患肢肘后置于桌子上，用健手握住患肢前臂逐步加力，強化伸屈功能鍛煉。

綜上所述，在肱骨下段骨折患者的內(nèi)固定治療中，必須注重手術(shù)全過程的規(guī)范、合理，術(shù)后指導(dǎo)患者及早進行康復(fù)治療，從而減少術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限的機率。

[1] 俞詩茂，黃桂成.肱骨髁上骨折的研究進展[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2001，17（5）：328－329

[2] 鄧晉豐，鐘廣玲.骨傷科專病中醫(yī)臨床治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：47

[3] 毛賓堯.肘關(guān)節(jié)損傷[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：8－11

[4] 江本啟，陳鋼，楊勝華.后入路內(nèi)外側(cè)重建鋼板內(nèi)固定治療肱骨下段復(fù)雜骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（3）：249－250

[5] 何忠，鄒煥汶，廖光宇.重建鋼板治療肱骨下段粉碎性骨折26例小結(jié)[J].中醫(yī)正骨，2006，18（1）：60－62