徐葉紅 李 慧

（安徽淮南東方集團(tuán)謝二醫(yī)院 安徽 淮南 232052）

支氣管哮喘是變應(yīng)原或其它因素引起的支氣管高反應(yīng)性下出現(xiàn)的氣道狹窄性疾病。好發(fā)于兒童和青壯年，病情遷延、病程較長、并發(fā)癥較多?，F(xiàn)就本病的診療研究進(jìn)展作一綜述，以使大家能夠了解該病的特點(diǎn)，為臨床提供借鑒。

1 病因病機(jī)

哮喘發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前西醫(yī)認(rèn)為其主要機(jī)制有：①遺傳因素：哮喘是一種有著家族聚集傾向的多基因遺傳疾?。虎谏窠?jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制：氣道植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性是形成哮喘的病理生理基礎(chǔ)；③免疫機(jī)制：活化的T淋巴細(xì)胞對炎癥的持續(xù)存在起著重要作用，細(xì)胞因子參與調(diào)節(jié)哮喘氣道炎癥的各個(gè)環(huán)節(jié)；④炎性細(xì)胞和炎癥介質(zhì)：嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、活化的血小板、中性粒細(xì)胞等均參與了氣道炎癥的形成，哮喘患者氣道上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞在其發(fā)生中也起一定作用。

2 診斷

首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)病史對哮喘診斷的重要性，典型的患者僅根據(jù)其反復(fù)發(fā)作喘息的病史并排除其他疾患即可診斷，對于發(fā)作不典型的患者要詳細(xì)詢問有無發(fā)作性的喘息，有無反復(fù)的咳嗽。某些患者可以無明顯的喘息或呼吸困難，僅表現(xiàn)為干咳，一般在夜間或清晨比較明顯，此種類型的表現(xiàn)稱之為咳嗽變異型哮喘。哮喘家族史和本人的特應(yīng)性病史對診斷很有幫助。除此之外，應(yīng)詳細(xì)詢問患者發(fā)病的誘因例如與運(yùn)動(dòng)、特定的環(huán)境或氣味、季節(jié)、食物及用藥等的關(guān)系，這一方面有助于哮喘的診斷，另一方面亦利于哮喘的預(yù)防和治療。

體格檢查出現(xiàn)以呼氣相為主的哮鳴音對哮喘的診斷很重要，它是氣道痙攣的重要證據(jù)，由于下呼吸道的阻塞，哮喘患者的呼氣時(shí)間可以明顯延長。某些患者并無明顯的哮鳴音，這時(shí)可讓患者深吸氣，爾后以最快的速度呼氣，此時(shí)聽到哮鳴音也有診斷價(jià)值。

常規(guī)化驗(yàn)檢查中，血嗜酸性粒細(xì)胞的相對數(shù)和絕對數(shù)目增加常常有助于哮喘的診斷，但一定要結(jié)合病史。痰涂片見嗜酸性粒細(xì)胞、枯什曼螺旋體（Curschmann spirals）和夏科雷登結(jié)晶對診斷亦很有幫助。

肺功能和氣道反應(yīng)性的測定是診斷哮喘常用的生理學(xué)診斷方法。對緩解期及可疑哮喘的患者應(yīng)常規(guī)行肺功能檢查，某些病人需做氣道反應(yīng)性的測定，以診斷、評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度及預(yù)測哮喘發(fā)作的到來。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療：雖然支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，誘發(fā)因素多種多樣。各種治療藥物的作用環(huán)節(jié)各不相同，但基本是從抗炎及相應(yīng)的證型出發(fā)對癥治療?？寡?、對癥、免疫治療被認(rèn)為是本病最基本的治療方法。

（1）糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物，長期持續(xù)吸入激素類藥物，已被認(rèn)為是針對反復(fù)發(fā)作哮喘的“治本”方法之一。其針對哮喘的發(fā)病機(jī)理是可抑制淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞對多種細(xì)胞因子的合成：抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化等。但長期全身應(yīng)用激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無力等較多不良反應(yīng)。臨床上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素主要有全身應(yīng)用和吸入應(yīng)用兩種方法，全身用藥主要用于中、重度急性發(fā)作的哮喘，常用藥物有地塞米松、強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍等。糖皮質(zhì)激素吸入治療是哮喘抗炎治療和長期維持治療最主要的方法，目前常用于吸入治療的糖皮質(zhì)激素有丙酸倍氯米松、氟替卡松、布地奈德。

（2）白三烯受體拮抗劑 白三烯拮抗劑通過對氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，具有一定程度的抗炎作用，可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化。臨床研究已證實(shí)白三烯調(diào)節(jié)劑具有支氣管舒張作用，能減輕患者的哮喘癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)，改善患者的肺功能，減輕氣道炎癥，減少惡化的作用。

（3）酮替芬 酮替芬具有很強(qiáng)的H1受體拮抗作用，也能抑制支氣管黏膜下肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，抑制細(xì)胞內(nèi)Ca釋放，并可逆轉(zhuǎn)因反復(fù)使用β受體激動(dòng)劑而下降的β受體的敏感性。臨床研究證實(shí)，酮替芬對于小兒哮喘有較好的控制效果，可以明顯減少支氣管擴(kuò)張劑及口服糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

（4）支氣管舒張藥，例如β2受體激動(dòng)劑β2受體激動(dòng)劑是通過對氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2受體的作用，舒張氣道平滑肌，降低微血管的通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)，以緩解哮喘癥狀，且具有一定的抗炎作用，如阻止肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，阻止白三烯組胺等引起的支氣管黏膜微血管滲漏等，與糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同作用。

（5）抗膽堿能類藥物 膽堿能神經(jīng)機(jī)制在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。支氣管哮喘患者多有迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，抗膽堿能類藥物可阻斷節(jié)后神經(jīng)元傳出的迷走神經(jīng)通路，降低氣道內(nèi)的迷走神經(jīng)張力而擴(kuò)張支氣管，也可阻斷吸入性刺激物所引起的反射性支氣管收縮，但可引起口干、痰液粘稠、尿潴留、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮等副作用。目前臨床上應(yīng)用的抗膽堿藥為非選擇性為膽堿能受體（M）受體拮抗劑，即對各種亞型的為膽堿能受體（M）受體均發(fā)揮阻斷作用。

（6）茶堿類藥物 茶堿作為治療哮喘用藥已50余年。隨著其在抗炎、免疫調(diào)節(jié)及氣道重建中的作用的證實(shí)，促使人們對茶堿在哮喘治療中的作用進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，茶堿在治療哮喘時(shí)具有以下作用：①控制夜間發(fā)作性哮喘；②補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素（GC）的抗炎效果，對于大劑量GC不能控制的哮喘，茶堿治療效果理想；③對茶堿依賴性哮喘治療效果顯著；④持續(xù)發(fā)作性哮喘；⑤和β受體興奮劑有協(xié)同作用；⑥可直接舒張痙攣的呼吸道平滑肌。常用的藥物有：氨茶堿、二羥丙茶堿、茶堿緩釋片、茶堿控釋片等。以氨茶堿最為常用。

3.2 中醫(yī)治療 在辨證施治、標(biāo)本兼治的基礎(chǔ)上，眾多學(xué)者在臟腑論治上有從肺論治、從腎論治、肺腎論治、肺脾論治、肺肝論治、脾胃論治等不同側(cè)重面，臨床上都取得了良好的治療效果。張貽芳等人用哮喘靈（麻黃、杏仁、生石膏、黃芩、黃連、黃柏、甘草）清肺，用哮喘平（黨參、茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金、焦三仙、甘草）扶脾，兩方同用，肺脾同治，總有效率為97%。蔡光斗在發(fā)作期予以宣肺散邪、化痰降濁，緩解期予以補(bǔ)益肺氣、健脾納腎，總有效率分別為94.6%和94.2%。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對哮喘本質(zhì)認(rèn)識(shí)的不斷提高，中西醫(yī)治療哮喘的臨床和實(shí)驗(yàn)研究亦在不斷深入，對一些治則和方藥的療效機(jī)理有了深刻的認(rèn)識(shí)，為支氣管哮喘提供了全方位、多途徑、多環(huán)節(jié)的治療方法。

[1] 曹曉煥等.支氣管哮喘的研究進(jìn)展[J]中國中醫(yī)藥2011.12