張素媛 羅愛華

（1．尉犁縣人民醫(yī)院 新疆 尉犁 841500；2．巴州人民醫(yī)院 新疆 巴州 841000）

B超檢查是近年來興起的影像診斷技術(shù)，由于其操作簡單、對機(jī)體無有害影響、檢查時(shí)患者完全沒有痛苦、費(fèi)用較低，被廣泛應(yīng)用于臨床。輸尿管結(jié)石是臨床急腹癥中常見的疾病之一，目前對輸尿管結(jié)石的診斷主要依靠超聲和X 線檢查，由于超聲檢查操作方便，對患者條件要求不高，且對X 線不顯影的結(jié)石也能進(jìn)行診斷，彩色多普勒超聲對輸尿管結(jié)石的診斷具有重要價(jià)值，可作為診斷輸尿管結(jié)石的首選方法。

1 資料與方法

1．1 臨床資料：本組60例均為我院2009年1月至2011年10月在我科檢查的患者，男性38例，女性22例，年齡12～67歲，平均39．5歲。臨床表現(xiàn)均為腰部、下腹部疼痛，部分患者伴有嘔吐及會(huì)陰部放射痛。肉眼血尿者18例，鏡下血尿者38例，無血尿者4例。

1．2方法：采用飛利浦的非凡，LG－500 型超聲診斷儀，探頭頻率3．5 MHz?；颊卟扇∑脚P位、俯臥位、左側(cè)或右側(cè)臥位，在膀胱充盈的情況下，常規(guī)掃查雙側(cè)腎臟、輸尿管及膀胱部位。了解有無腎盂積水及輸尿管擴(kuò)張。有腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張者，逐段尋找結(jié)石；無腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張不明顯而有癥狀者，應(yīng)先檢查輸尿管膀胱段，如未發(fā)現(xiàn)結(jié)石再沿髂血管走行尋找。對于腹部氣體較多的患者，為避免氣體干擾可囑患者口服緩瀉劑通便后，擇機(jī)檢查。

2 結(jié)果

60例中，腹面結(jié)石23例，盆段26例，膀胱壁段11例。左側(cè)輸尿管結(jié)石31例，右側(cè)輸尿管結(jié)石29例，雙側(cè)結(jié)石11例。結(jié)石最大直徑3．2cm，最小直徑0．3cm。60例患者中，均有腎盂積水及輸尿管擴(kuò)張，內(nèi)徑1．0～3．0cm。其中超聲未探及結(jié)石借助X 線顯影者9例，X 線未見陽性結(jié)石而被B超發(fā)現(xiàn)者21例。經(jīng)體外沖擊波碎石排出結(jié)石證實(shí)68例，手術(shù)證實(shí)4例。B超診斷準(zhǔn)確率為94%。

3 討論

通過對本組60例輸尿管結(jié)石患者的診治，筆者認(rèn)為：①多數(shù)輸尿管結(jié)石都有不同程度的腎積水和輸尿管擴(kuò)張，對擴(kuò)張明顯者，可沿?cái)U(kuò)張的腎盂、輸尿管追蹤至結(jié)石，但對無腎積水者，輸尿管結(jié)石容易被忽視進(jìn)一步探查而造成漏診。遇到此種情況，可對輸尿管全程作多體位、多切面掃查，背部縱向掃查可顯示上段結(jié)石，恥骨上橫向掃查容易發(fā)現(xiàn)輸尿管中段或下段結(jié)石。②當(dāng)臨床癥狀典型、尿檢驗(yàn)有紅細(xì)胞、B超檢查未見明顯腎盂及輸尿管擴(kuò)張時(shí)，可采用雙側(cè)對比方法證實(shí)其擴(kuò)張，并沿輸尿管走向?qū)ふ铱梢山Y(jié)石光團(tuán)。如果一次檢查不能發(fā)現(xiàn)結(jié)石圖像，可重復(fù)檢查。③高度充盈膀胱是掃查輸尿管中、下段結(jié)石成功的關(guān)鍵。輸尿管結(jié)石多嵌頓于三處生理性狹窄部位，第二、三狹窄部因受腸氣的干擾不易顯示，而高度充盈的膀胱可以推開腸管、排除腸氣的影響，較易顯示結(jié)石所在部位，對輸尿管下段結(jié)石、輸尿管膀胱壁間段結(jié)石與膀胱結(jié)石的鑒別診斷有重要意義。輸尿管膀胱壁間段結(jié)石在膀胱充盈時(shí)與其壁相重疊，易誤診為是膀胱結(jié)石，此時(shí)改變體位觀察有助于鑒別診斷。④肥胖和腸管氣體是中段輸尿管結(jié)石漏診的主要原因。由于肥胖患者腹背部脂肪堆積，加上腸氣干擾，易使B超聲能衰減、圖像模糊不清。為防止漏診，可囑該類患者檢查前禁食、清潔洗腸，以減少腸氣干擾。仰臥位探查時(shí)，探頭需加壓推開腸管。

輸尿管結(jié)石多為單側(cè)，典型的結(jié)石具有以下聲像特征：即腎竇分離擴(kuò)張，擴(kuò)張的輸尿管突然中斷，并在管腔內(nèi)探及強(qiáng)回聲光團(tuán)，與管壁分界清晰，后伴聲影，在膀胱充盈時(shí)，輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石可由于結(jié)石嵌頓而形成獨(dú)特的超聲圖像，首先以充盈的膀胱作透聲窗，使嵌頓在壁段的結(jié)石強(qiáng)光團(tuán)清晰顯示在擴(kuò)張的輸尿管中，部分突入膀胱似懸掛在膀胱壁上的一顆彗星，其后方伴聲影，囑患者左右擺身體，觀察強(qiáng)光團(tuán)有無移動(dòng)可與膀胱結(jié)石鑒別。當(dāng)結(jié)石嵌頓時(shí)輸尿管周圍粘膜水腫增厚，可見末端粘膜花瓣樣粗糙、模糊。以往診斷輸尿管結(jié)石主要靠X 線檢查，而X 線平片可受腸腔氣體干擾，結(jié)石陰影與骨骼重疊及陰性結(jié)石等因素影響，而逆行尿路造影又有一定的痛苦和禁忌癥。本組結(jié)果表明B超和X 線平片、尿路造影對于不同部位的輸尿管結(jié)石的檢出率相同，且超聲檢查能在不同程度上彌補(bǔ)X 線檢查上的不足，可清楚顯示陰性結(jié)石，還可能發(fā)現(xiàn)與結(jié)石并存的其他泌尿系病變。由此可見，超聲顯像診斷輸尿管結(jié)石具有較高的準(zhǔn)確性，可作為輸尿管結(jié)石的首選診斷方法。

需要注意的是：輸尿管結(jié)石的檢出，最好在腎絞痛發(fā)作時(shí)急診檢查，因此時(shí)輸尿管大多伴有積水，容易找到梗阻部位和梗阻原因即結(jié)石。如在腎絞痛緩解后再做檢查，因痙攣解除、積水消失、輸尿管及腎盂集合系統(tǒng)無異常改變，常致發(fā)現(xiàn)結(jié)石困難。所以，對臨床有典型輸尿管結(jié)石表現(xiàn)，而聲像圖正常者，不能否定輸尿管結(jié)石的存在，除應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)檢查方法外，尚需與其他影像學(xué)檢查技術(shù)相結(jié)合，以提高對輸尿管結(jié)石的診斷正確率。隨著B超儀器分辨率的不斷提高，超聲醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，輸尿管結(jié)石的檢出將更加快速、準(zhǔn)確。B 超以其檢查簡單、無損傷、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床首選的有效檢查方法。

［1］ 周永昌，郭萬學(xué)．超聲醫(yī)學(xué)．4版．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社．

［2］ 李德義，李維學(xué)，杜天強(qiáng)，等．B超定位體外沖擊波治療輸尿管結(jié)石［J］．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志．

［3］ 魏海蓮，張家碧．輸尿管結(jié)石的B 超診斷分析［J］．中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)．

［4］ 王純正，徐智章 主編．《超聲診斷學(xué)》．

［5］ 吳在德，吳肇漢 主編．《外科學(xué)》．第6版．