杜世翔

（貴州省織金縣人民醫(yī)院 貴州 織金 552100）

急性膽囊炎是一種常見的疾病，但是該病的臨床癥狀表現(xiàn)卻因不同的患者以及患者所處的病理階段而不同，臨床表現(xiàn)差別很大，這就給臨床診斷帶來較大的困難。通過CT診斷，能夠準(zhǔn)確地知道病變的位置，而且能夠幫助醫(yī)生了解患者的并發(fā)癥以及病理變化，從而指導(dǎo)醫(yī)生選擇最優(yōu)的治療方案，取得最好的治療效果，所以CT能夠?yàn)樵\斷提供重要的醫(yī)學(xué)信息。現(xiàn)在通過回歸性分析2002年2月到2012年3月我院34名急性膽囊炎患者的臨床以及CT資料，探討CT診斷急性膽囊炎的方法，對(duì)急性膽囊炎誤診原因進(jìn)行分析?，F(xiàn)在報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：2002年2月到2012年3月我院共收治38名急性膽囊炎患者，其中男性患者為20名，女性患者為14名，年齡25－76歲，平均年齡64.7歲。38名患者有34名患者通過CT診斷確診，有4名患者為誤診病例。34名患者中50歲以上的患者有23名（67.6%）。有23名患者住院，有11名患者為門診病人。34名患者的臨床癥狀表現(xiàn)為：23名患者會(huì)腹痛，24名患者發(fā)熱，有19名患者向肩背放射性痛，9名患者出現(xiàn)惡心嘔吐的癥狀，有19名患者伴有寒戰(zhàn)。對(duì)患者進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)有5名患者為全腹膜炎，有9名患者為膽囊腫大，有7名患者右上腹有壓痛感，有16名患者表現(xiàn)為莫菲氏癥陽性。34名患者患有以下合并癥：4名患者中毒休克，1名患者還患有急性胰腺炎，1名患者膽道出血。通過對(duì)患者的白細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)有24名患者的白細(xì)胞達(dá)到10×109/L以上，中性分類大于0.8的患者有19名。

有4名患者曾經(jīng)患有胃病，有2名患者患有慢性支氣管炎，有1名患者患有慢性胰腺炎，有3名患者患有糖尿病，有7名患者層間患有高血壓以及動(dòng)脈硬化。住院的病人中有7名患者是急診手術(shù)，有5名患者是擇期手術(shù)，有2名患者在B超的引導(dǎo)下才引流腹腔膿腫，門診病人中有6名患者采取保守治療的方法。在手術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)有9名患者膽囊腫大，有4名患者膽囊萎縮，有12名患者的膽囊顏色呈現(xiàn)暗紅色，囊壁充血水腫，有4名患者會(huì)化膿壞死，有2名病人穿孔，有一名患者積血，有12名患者膽周炎癥，有12名患者進(jìn)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)，其中7名患者有大腸埃希氏菌，有2名患者有腸鏈球菌，3名患者細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。治療的結(jié)果：14名患者經(jīng)過手術(shù)治療痊愈，1名患者在住院期間突發(fā)腦溢血死亡。有15名患者經(jīng)過非手術(shù)治療，其中13名患者的癥狀得到緩解，有2名患者會(huì)腹腔膿腫，經(jīng)過引流和抗生素沖洗后痊愈，有1名患者因?yàn)楹粑ソ叨劳觥?/p>

2 CT檢查方法

患者發(fā)病后首次進(jìn)行CT檢查時(shí)間一般是1－7天。在做CT時(shí)一般選擇10mm后層，每十分鐘為一個(gè)間隔，部分患者需要掃描膽囊2mm－5mm之間的薄層，需要掃描膽、胰腺、肝臟。有兩名患者較長的腹部膿腫，所以掃面間隔為15min。有19名患者平掃增強(qiáng)掃描，14名患者進(jìn)做平掃。在掃面之前30min患者需要口服2%的泛影葡胺，患者食欲較差或者不能進(jìn)食酌情減量。醫(yī)護(hù)人員在掃描時(shí)需要關(guān)注一下幾個(gè)方面：腹腔有否膿腫，腹腔內(nèi)的密度，膽道擴(kuò)張有否，膽囊的大小，壁厚，膽囊周圍改變，膽囊有否穿，肝胰病變等。

3 結(jié)果

3.1 膽囊自身的變化：通過CT發(fā)現(xiàn)有9名患者的膽囊有所增加，有8名患者的膽囊有所縮小，其余的患者膽囊大小沒有明顯的變化。9名膽囊增大的患者會(huì)中有4名患者的膽囊密度呈現(xiàn)水樣密度，有5名患者的膽囊密度有所增高。有3名患者在膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)有氣體，有20名患者在膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)有高密度的結(jié)石，有16名患者膽囊壁出現(xiàn)增厚的癥狀，2名患者的膽囊壁穿孔。

3.2 膽囊周圍的變化：有6名患者膽囊周圍呈現(xiàn)液體狀，有7名患者膽囊邊緣與膿性、炎性團(tuán)塊相連。其中有2名患者為膽囊床外側(cè)實(shí)質(zhì)膿腫。

3.3 其他改變：有4名患者出現(xiàn)肝硬化，有3名患者為脂肪肝，有2名患者出現(xiàn)腹水，有1名患者膽總管結(jié)石，有1名患者膽道擴(kuò)張，有一名患者胰萎縮同時(shí)伴有片團(tuán)鈣化。

3 討論

急性膽囊炎（Acute Cholecystitis，AC）可以分為慢性膽囊炎的急性發(fā)作以及初發(fā)性急性膽囊炎。急性膽囊炎根據(jù)是否有膽囊結(jié)石可以分為急性結(jié)石性膽囊炎（Acute Calculous Cholecystitis，ACC）和急性非結(jié)石性膽囊炎（Acute Acalculous Cholecystitis，AAC）。

CT診斷的依據(jù)：（1）急性化膿性膽囊炎，膽囊壁的炎癥若得不到有效的控制，會(huì)繼續(xù)化膿，膿性物質(zhì)會(huì)滲出到腔外，造成少量出血以及黏膜脫落等等。在檢測(cè)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)CT值增高，若炎癥造成 供血?jiǎng)用}栓塞，可以造成膽囊壁的梗死，此時(shí)有可能因?yàn)槟懩冶谧儽≡斐擅芏鹊牟痪鶆?。如果是因?yàn)楫a(chǎn)氣菌造成的感染，則在檢測(cè)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)有氣體，膽囊壁會(huì)更加的模糊。（2）急性單純性膽囊炎：CT掃描時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，厚度超過3mm，膽囊壁的邊緣呈現(xiàn)毛躁和模糊。初發(fā)的患者膽囊會(huì)有所增加，此時(shí)的CT值往往較低，與水較為接近。對(duì)于慢性膽囊炎急性發(fā)作患者的膽囊壁增厚更明顯，可能會(huì)超過1cm。（3）膽囊周圍膿腫以及膽囊穿孔，主要是在年齡大的患者中更容易發(fā)生。主要是因?yàn)榧毙缘难装Y造成了梗死和壞疽，從而造成穿孔?？梢苑譃閬喖毙源┛装槟懼苣撃[，急性穿孔拌膽汁性腹膜炎，膽囊穿孔伴有內(nèi)膽瘺。在CT掃描時(shí)可以直接看到穿孔的位置，可以觀察到膽囊壁有缺口，膽周圍有膿腫。

通過對(duì)我院4名急性膽囊炎CT誤診的臨床以及影像資料總結(jié)出主要誤診原因如下，（1）醫(yī)生沒有過多地關(guān)注患者病史，有些患者往往還有其他的并發(fā)癥或者既往病史，醫(yī)生可能忽略了患者惡心、嘔吐、食欲缺乏等癥狀，有些醫(yī)生甚至將上述癥狀認(rèn)為是因?yàn)榛A(chǔ)疾病或者發(fā)燒所帶來的伴隨癥狀。（2）某些醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，檢查時(shí)不仔細(xì)。例如本文的一名患者在內(nèi)科時(shí)被誤診為肺部感染，但是病例上并沒有墨菲征的檢查，這就說明其他科室的醫(yī)生對(duì)膽囊炎的知識(shí)不是很全面。（3）某些患者往往伴有其他的并發(fā)癥，所以在治療時(shí)患者的癥狀很容易被醫(yī)生誤診為基礎(chǔ)疾病所帶來的伴隨癥狀。

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