盛哲明

（上海理工大學(xué) 管理學(xué)院MPA 研究生 上海 200093）

1 研究綜述

1．1 國(guó)內(nèi)研究成果綜述：通過文獻(xiàn)檢閱，發(fā)現(xiàn)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的主要問題有：基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制不健全、服務(wù)定位不準(zhǔn)確、衛(wèi)技人才匱乏、醫(yī)保制度不完善、體制改革落后、雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)不到位。

針對(duì)這些問題，國(guó)內(nèi)學(xué)者劉軍民認(rèn)為健康權(quán)是人的最基本權(quán)利，是社會(huì)起點(diǎn)公平的重要保障，對(duì)健康投入是國(guó)家和政府不可推卸的職責(zé)。張屹立分析了當(dāng)前我國(guó)新農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建中政府責(zé)任的缺失及其原因。

筆者認(rèn)為，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的思路應(yīng)該是回歸公益性、強(qiáng)化政府職責(zé)、建立新的管理體制和機(jī)制。

1．2 國(guó)外研究成果綜述：國(guó)外的醫(yī)療服務(wù)體系按照供給主體和模式不同，主要有福利國(guó)家型、社會(huì)參與型、市場(chǎng)主導(dǎo)型。

英國(guó)的NHS（national health servicel）——國(guó)民健康服務(wù)，其核心為：一是以社區(qū)醫(yī)院為主體的服務(wù)體系；二是醫(yī)療作為社會(huì)福利由政府提供給國(guó)民，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療。日本基層醫(yī)療衛(wèi)生以社區(qū)醫(yī)保為主，為居民提供門診和家庭醫(yī)療等初級(jí)衛(wèi)生保健。美國(guó)依靠私營(yíng)保險(xiǎn)和各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民提供醫(yī)療服務(wù)。

筆者認(rèn)為，國(guó)外實(shí)踐和研究表明，政府在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上有不可推卸的責(zé)任，服務(wù)供給應(yīng)注意公平性、可及性和供給主體多元化。

2 H 鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給狀況分析

H 鎮(zhèn)位于杭州市西北部，轄5村1社區(qū)，人口1．4萬(wàn)。H 鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)生院）創(chuàng)建于1946年，2008年政府出資收購(gòu)，成為杭州市某區(qū)第一家政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2．1 供給主體與補(bǔ)償機(jī)制：2008年改制后，杭州市某區(qū)出臺(tái)政策，明確農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給主體為區(qū)、鎮(zhèn)政府，要加大投入，建立補(bǔ)償機(jī)制。

供給主體：醫(yī)改后衛(wèi)生院人員經(jīng)費(fèi)、運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)、設(shè)施采購(gòu)經(jīng)費(fèi)、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等按照收支兩條線的規(guī)定，全部由區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政承擔(dān)。也就是說H 鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的主體是政府，具體承擔(dān)者是衛(wèi)生院及其醫(yī)務(wù)人員。

為加強(qiáng)供給能力，衛(wèi)生院加強(qiáng)了硬件和軟件的建設(shè)。先后投入3500萬(wàn)元改擴(kuò)建衛(wèi)生院，新增綜合樓400m2，新建康復(fù)樓1600m2，新增輔助房598m2。配置500毫安胃腸機(jī)、全能麻醉機(jī)、進(jìn)口彩超儀、全自動(dòng)三分類血球計(jì)數(shù)儀等設(shè)備。另外衛(wèi)生院還加強(qiáng)了衛(wèi)技人員的培訓(xùn)和引進(jìn)工作。

2．2 供給項(xiàng)目與服務(wù)對(duì)象：H 鎮(zhèn)將農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位為醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育服務(wù)“六位一體”。明確提出衛(wèi)生院以社區(qū)、家庭、居民為服務(wù)對(duì)象，以婦女、兒童、老人、慢性病人、殘疾人、貧困居民為重點(diǎn)，確保公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的有效供給。

衛(wèi)生院結(jié)合自身能力和轄區(qū)居民需要，主要提供常見病、多發(fā)病、慢性病、應(yīng)急救護(hù)、家庭出診、家庭護(hù)理、轉(zhuǎn)診服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)。

2．3 服務(wù)供給效果：服務(wù)效果是衡量供給水平的重要內(nèi)容。筆者通過調(diào)研獲得了H 鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效果數(shù)據(jù)。

2．3．1 群眾負(fù)擔(dān)減輕：衛(wèi)生院實(shí)施收支兩條線后群眾就醫(yī)費(fèi)用明顯下降，次均門診費(fèi)用由2008年111．64 元下降到2011年49．53 元，降低55．6%。2011 年，衛(wèi)生院減免醫(yī)療費(fèi)和藥品讓利178．5 萬(wàn)，受益居民2．2萬(wàn)人次。

2．3．2 服務(wù)滿意度提高：患者評(píng)價(jià)系統(tǒng)顯示，2011年有5860名患者參與衛(wèi)生院服務(wù)評(píng)價(jià)。患者綜合滿意度91．2%，方便滿意度97．3%，等候時(shí)間滿意度91．0%，環(huán)境滿意度88．1%，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度滿意度84．0%。診療技術(shù)滿意度71．0%，診療價(jià)格滿意度93．4%，藥價(jià)滿意度96%。

2．3．3 可及性增強(qiáng)：可及性指空間、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)三方面?？臻g可及性上，H 鎮(zhèn)有1家衛(wèi)生院、3個(gè)衛(wèi)生室，分布均勻，較好輻射了所轄村、社區(qū)。時(shí)間可及性上，衛(wèi)生院實(shí)行24小時(shí)值班制度，提供全天候服務(wù)。經(jīng)濟(jì)可及性上，2011年，次均門診費(fèi)用49．53元，次均住院費(fèi)用3408元，次均費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷比例60．28%。

3 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給存在的主要問題

3．1 服務(wù)項(xiàng)目落后于時(shí)代要求：從國(guó)內(nèi)外的發(fā)展看，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)供給趨勢(shì)應(yīng)是婦女兒童、社區(qū)護(hù)理、老年保健、學(xué)校衛(wèi)生、健康教育。我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)仍以醫(yī)療服務(wù)為主，公共衛(wèi)生、健康教育、老年護(hù)理、家庭照料等項(xiàng)目尚未開展或開展不充分，不能滿足時(shí)代要求和群眾需要。

3．2 服務(wù)質(zhì)量不高：農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍不能完全適應(yīng)需求。主要表現(xiàn)在知識(shí)結(jié)構(gòu)、思維觀念不能完全適應(yīng)新要求，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式觀、重生理輕心理、重疾病輕病人、重治輕防等都是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生的“瓶頸”。

3．3 “守門人”制度未建立：英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家已建立“守門人”制度，全科醫(yī)生已成為基層衛(wèi)生服務(wù)供給主體。在我國(guó)，“守門人”制度處于研討階段，尚未建立起來。

3．4 雙向轉(zhuǎn)診制度不健全：國(guó)內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)情況不能令人滿意。雙向轉(zhuǎn)診大多是單向的，即病人由基層機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入醫(yī)院，在醫(yī)院得到治療后，康復(fù)期很少轉(zhuǎn)回基層。

3．5 基層網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善：一是作為農(nóng)村衛(wèi)生三級(jí)網(wǎng)絡(luò)樞紐的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，服務(wù)環(huán)境、能力較弱；二是作為網(wǎng)絡(luò)龍頭的縣醫(yī)院對(duì)基層機(jī)構(gòu)支持力度不夠。三是衛(wèi)生室基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生人員缺乏。

4 農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的發(fā)展和完善

4．1 轉(zhuǎn)變農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給理念

首先是政府。政府應(yīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生體制的健全，是社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，農(nóng)村衛(wèi)生投入是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、保障改善生存狀況的重要內(nèi)容。

其次是社會(huì)。社會(huì)可建立非政府組織，通過合同外包、特許經(jīng)營(yíng)等方式提供服務(wù)。

再次是基層服務(wù)機(jī)構(gòu)?；鶎訖C(jī)構(gòu)應(yīng)增加服務(wù)項(xiàng)目，提高服務(wù)質(zhì)量。

4．2 強(qiáng)化政府在供給中的主體地位：政府要努力破解資金投入不足、人力資源短缺、衛(wèi)生監(jiān)督不力等問題，通過改革，轉(zhuǎn)變政府缺位、供給不“給力”的局面，強(qiáng)化政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中的主體地位。

H 鎮(zhèn)的醫(yī)改，明確政府責(zé)任，尤其是明確區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的投入比例，建立補(bǔ)償機(jī)制，是提高服務(wù)供給水平的關(guān)鍵。

4．3 加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力建設(shè)

4．3．1．加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)

（1）推進(jìn)衛(wèi)生院規(guī)范化建設(shè)。H 鎮(zhèn)的改革是從衛(wèi)生院的規(guī)范化建設(shè)入手，采取改擴(kuò)建衛(wèi)生院、新增醫(yī)療設(shè)備、完善服務(wù)項(xiàng)目等手段，大大提高了供給能力。

（2）加強(qiáng)衛(wèi)生室建設(shè)。H 鎮(zhèn)推進(jìn)衛(wèi)生院建設(shè)同時(shí)，逐步優(yōu)化村衛(wèi)生室的布局和功能，形成“一個(gè)中心三個(gè)點(diǎn)”的機(jī)構(gòu)布局，有效地滿足了農(nóng)村居民的健康需求。可見，發(fā)揮衛(wèi)生室的服務(wù)效益具有重要意義。

4．3．2 加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)

（1）加強(qiáng)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)。杭州市H 鎮(zhèn)所屬某區(qū)出臺(tái)農(nóng)村全科醫(yī)生定向免培政策，首批29 名免培生已于2013 年到崗，服務(wù)農(nóng)村基層。同時(shí)加大衛(wèi)技人員培訓(xùn)力度，提高服務(wù)水平。上述舉措都取得了良好的成效。

（2）鼓勵(lì)和引導(dǎo)衛(wèi)生人才到農(nóng)村服務(wù)。杭州市某區(qū)出臺(tái)向H 鎮(zhèn)等農(nóng)村偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)招錄衛(wèi)技人才政策，吸引了不少衛(wèi)技人才。因此，政府應(yīng)發(fā)揮政策導(dǎo)向作用，引導(dǎo)衛(wèi)技人員到農(nóng)村服務(wù)。

4．4 深化農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生制度改革

（1）發(fā)揮衛(wèi)生院（室）的“守門人”作用：以H 鎮(zhèn)為代表的醫(yī)改，重點(diǎn)打造衛(wèi)生院、規(guī)范衛(wèi)生室，夯實(shí)基層機(jī)構(gòu)的做法強(qiáng)化了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給。從我國(guó)實(shí)際看，全科醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足需要，因此利用基層衛(wèi)生院（室）作為“守門人”是現(xiàn)階段比較符合實(shí)際的選擇。

（2）推行雙向轉(zhuǎn)診制度：發(fā)揮衛(wèi)生院（室）的“守門人”作用，是落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)。推行雙向轉(zhuǎn)診制度的關(guān)鍵在于探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作與利益分配。政府要制定政策，簡(jiǎn)化流程，推動(dòng)醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。

［1］ 劉軍民．公共財(cái)政下政府衛(wèi)生支出及管理機(jī)制研究［J］．經(jīng)濟(jì)研究參考，2005，（94）

［2］ 張屹立．新農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建中的政附職責(zé)［J］．安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2009

［3］ 王世雄．張家港市農(nóng)村公共品供給的調(diào)查和思考——兼談鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府職能由行政管理型向公共服務(wù)型轉(zhuǎn)變［J］．唯實(shí)，2008（1）：57－59