郭偉勝

河南省中醫(yī)院腫瘤外科 450002

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，有數(shù)據(jù)顯示結(jié)腸癌的發(fā)生率在所有惡性腫瘤中居第3位，并呈上漲趨勢(shì)［1］。結(jié)腸癌早期可有腹脹、不適、消化不良、腹痛等癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，出現(xiàn)腹部包塊，腸梗阻，貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等中毒癥狀。結(jié)腸癌合并腸梗阻是急腹癥常見(jiàn)病因，并發(fā)腸梗阻患者占結(jié)腸癌患者的比例可高達(dá)20%［2］。Ⅰ期切除吻合術(shù)只需行一次手術(shù)，住院時(shí)間短，預(yù)后良好，近年來(lái)被較多的應(yīng)用于結(jié)腸癌合并腸梗阻的治療［3］，由于患者病情的不同，部分患者并不適合采用I期切除吻合術(shù)［4］。本文選取我院近3年間收治的61例結(jié)腸癌致腸梗阻患者，分別以不同的手術(shù)術(shù)式行外科手術(shù)治療，對(duì)臨床結(jié)果進(jìn)行匯總分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一般資料:選取我院2009年7月～2012年6月間收治的61例結(jié)腸癌并腸梗阻患者。男患者32例，女患者29例，年齡分布46～81歲，平均65.4 歲。發(fā)病時(shí)間4 ～86h，平均45.6h。

臨床資料:所有患者查體可見(jiàn)發(fā)熱，腹部包塊，壓痛，可聞及氣過(guò)水音或腸鳴音亢進(jìn)等。均經(jīng)影像學(xué)檢查(CT或X線平片檢查可見(jiàn)患者有腸管擴(kuò)張或氣液平面表現(xiàn))和病理學(xué)檢查確診。61例患者中合并糖尿病9例，伴有高血壓12例，慢性阻塞性肺疾病8例，冠心病3例，患有腦血管疾病5例。

術(shù)前處理:所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓，保持水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，有感染癥狀者抗感染治療，同時(shí)穩(wěn)定血糖、血壓，積極處理并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)視患者生命體征，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

手術(shù)方式選擇:61例患者中，39例行I期切除吻合術(shù)，18例行II期結(jié)腸造口術(shù)，4例行Harmann術(shù)，具體如下:①Ⅰ期切除吻合術(shù):13例行右半結(jié)腸切除，回腸橫結(jié)腸吻合術(shù);19例左半結(jié)腸切除，乙狀結(jié)腸橫結(jié)腸吻合;6例行乙狀結(jié)腸切除，降結(jié)腸直腸吻合。②Ⅱ期手術(shù):18例行左半結(jié)腸切除，Ⅰ期近端造瘺，Ⅱ期行吻合術(shù);4例行Hartmann術(shù)，Ⅰ期中段腫瘤切除，近端造口、遠(yuǎn)端封閉，Ⅱ期行結(jié)腸吻合術(shù)。

術(shù)中注意事項(xiàng):手術(shù)中腸梗阻部分充分減壓，腸管沖洗滿意是降低術(shù)后并發(fā)癥的中藥舉措。沖洗方法參照文獻(xiàn)進(jìn)行［5］。

術(shù)后治療:術(shù)后保留胃腸減壓直至患者排氣或排便，給予抑制胃酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，同時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，廣譜抗菌素以預(yù)防切口感染等措施。

結(jié)果

統(tǒng)計(jì)分析:所得數(shù)據(jù)均采用SPSS15.00進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究61例均順利完成術(shù)，無(wú)術(shù)中死亡患者，手術(shù)時(shí)間91min～3.5h，平均125min;術(shù)后住院時(shí)間12～36d，平均18d。所有患者術(shù)后并發(fā)癥情況如下:Ⅰ期手術(shù)切口感染者3例，吻合口瘺1例，吻合口狹窄1例，肺部感染者2例，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。Ⅱ期手術(shù)術(shù)后切口感染2例，吻合口瘺2例，1例因腹膜炎死亡，肺部感染2例，切口不愈合1例。Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪1年，腫瘤復(fù)發(fā)3例，轉(zhuǎn)移2例，死亡1例。見(jiàn)表1。

表1 Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥情況

討論

結(jié)腸癌合并急性腸梗阻時(shí)，致腸內(nèi)容物在局部淤堵，大量細(xì)菌繁殖，疾病進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，導(dǎo)致腸管擴(kuò)張，壓縮血管使腸壁出現(xiàn)血供障礙，進(jìn)而引發(fā)腸壁缺血壞死，甚至腸管破裂穿孔，造成嚴(yán)重的腹腔感染，穿孔破裂的發(fā)生率與發(fā)病時(shí)間呈正相關(guān)，因此手術(shù)方式的選擇對(duì)治療的預(yù)后至關(guān)重要。

手術(shù)方式的選擇:傳統(tǒng)對(duì)于右半結(jié)腸癌合并腸梗阻多建議行Ⅰ期切除吻合術(shù)，而左半結(jié)腸壁相對(duì)薄，形成梗阻時(shí)腸腔內(nèi)的內(nèi)容物較稠厚，利于細(xì)菌的繁殖，血運(yùn)較右半結(jié)腸查，手術(shù)過(guò)程中很容易造成手術(shù)野污染引起腸瘺和感染并發(fā)癥的幾率高，一般建議行Ⅱ期手術(shù)能夠使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生得以有效的避免［6］。

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)條件的改善以及手術(shù)器械的出現(xiàn)，Ⅰ期切除吻合術(shù)開(kāi)始較多的應(yīng)用于左半結(jié)腸癌并腸梗阻患者。一般來(lái)說(shuō)只要符合以下條件的結(jié)腸癌致腸梗阻患者無(wú)論發(fā)病于左側(cè)還是右側(cè)，都應(yīng)首先考慮行Ⅰ期切除吻合術(shù):①患者無(wú)嚴(yán)重臟器功能障礙，身體狀況較好;②腸梗阻時(shí)間不長(zhǎng)，腸管腫脹擴(kuò)張不嚴(yán)重，未發(fā)生腸管破裂或穿孔的患者;③腫瘤未造成附近組織粘連，容易行結(jié)腸減壓與灌洗處理。Ⅱ期手術(shù)由于患者要經(jīng)受兩次手術(shù)的打擊，耐受力降低，更容易發(fā)生感染等并發(fā)癥［7］，本研究中Ⅱ期手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率并不低于Ⅰ期手術(shù)患者的結(jié)果也印證了上述結(jié)論。

手術(shù)及圍手術(shù)處理:為防止術(shù)后感染、吻合口瘺等手術(shù)并發(fā)癥，圍手術(shù)期應(yīng)注意:①切口位置盡量選取血供良好、水腫輕、腸壁無(wú)壞死部位，切口端系膜與脂肪組織清理時(shí)避免傷及切口附近腸管，縫合時(shí)腸管內(nèi)翻小于0.5cm;②充分減壓的前提下，對(duì)腸道和腹腔進(jìn)行徹底灌洗，腸壁缺血壞死時(shí)可給予慶大霉素和甲硝唑灌洗;③術(shù)后腹腔引流管放置位置不能直接接觸吻合口，及時(shí)拔除引流管，以免逆行細(xì)菌感染［8］;④術(shù)后抗菌藥物抗菌譜要能覆蓋常見(jiàn)腸道致病菌如腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌等，營(yíng)養(yǎng)不良的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持。

結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻治療，依據(jù)患者自身情況正確掌握不同術(shù)式的手術(shù)指征，實(shí)施有針對(duì)性的手術(shù)方式做好圍手術(shù)期處理，能夠獲得比較滿意的治療效果，值得臨床對(duì)其予以高度注意。

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