曾榮繁

重慶市忠縣中醫(yī)院 404300

醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》一書(shū)，是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部研究外感疾病和內(nèi)傷雜病的臨床醫(yī)學(xué)專著。它的出現(xiàn)確立了祖國(guó)醫(yī)學(xué)的辨證論治之先河，對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)、特別是臨床醫(yī)學(xué)作出了重大貢獻(xiàn)，故被后世譽(yù)為醫(yī)方之祖、治療雜病之典范。筆者重溫該書(shū)內(nèi)容，認(rèn)為仲景在辨證論治中的治肺方法，一直指導(dǎo)著后世醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐。點(diǎn)滴體會(huì)、不揣冒味，以示管見(jiàn)。

肺主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降;通調(diào)水道，主治節(jié)，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻。其脈下絡(luò)大腸，與大腸相表里。肺為五臟六腑之華蓋，虛如蜂巢，肺為嬌臟、不耐寒熱，秋毫難犯，因此，不論外邪內(nèi)傷均可致肺臟疾病?！秱s病論》中治療肺臟疾病的論述甚詳，粗略歸納有如下八法。

宣肺散寒法：即宣通肺氣、表散寒邪之法。適用于風(fēng)寒束表、肺氣失宣之證?！秱摗?5條："太陽(yáng)病、頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之"。仲景根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》"因其輕揚(yáng)之"之意立辛溫發(fā)表、宣肺散寒法，而創(chuàng)制麻黃湯。方中麻黃桂枝宣肺散寒，解表祛邪，杏仁苦溫而利肺氣，與麻黃配伍，則增強(qiáng)宣肺利氣，平喘達(dá)邪之功，甘草調(diào)和諸藥。在服法上："不須啜粥"，以"取微似汗"為度?！端叵颍日摗吩?皮毛者，肺之合"。即以微汗而啟毛腠，宣肺達(dá)邪之旨。若令汗"如水流漓"，以致肺氣大泄，則失"宣散"之旨。后世《和劑局方》的三拗湯，《濟(jì)生方》的華蓋散均承此義。

溫肺化飲法：即溫宣肺氣，散寒化飲之法。適用于寒飲內(nèi)停之證?！督饏T．痰飲病篇》："沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)幸，以治其咳滿"。此條即是該法的體現(xiàn)。仲景首創(chuàng)"病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之"。方中以干姜為主，既溫肺散寒以化飲，又溫運(yùn)脾陽(yáng)以化濕;細(xì)辛溫肺散寒，助干姜治其已聚之飲，茯苓健脾滲濕，以杜其生痰之源，共為輔藥;佐以五味子收斂肺氣以止咳，并配以細(xì)辛一散一收，散不傷正，收不留邪，且防細(xì)辛耗散傷肺，使以甘草和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，散中有收，開(kāi)中有合，標(biāo)本兼顧，共湊溫肺化飲之功?！秱摗?0條、41條的小青龍湯;《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》的射干麻黃湯等均為本法之意。證之臨床，凡外感風(fēng)寒，內(nèi)停水飲，肺失宣肅、或肺中伏匿之寒飲，以致咳喘癥者，用之則驗(yàn)。

清瀉肺熱法：即清瀉肺中實(shí)熱之法，適用于肺熱壅盛之證。肺為嬌臟，不耐寒熱。外感熱邪，或寒邪人里化熱，邪熱壅肺，灼液為痰，或郁傷氣血，以致邪熱痰瘀壅塞氣道。仲景宗《內(nèi)經(jīng)》"熱者寒之"之意，治當(dāng)清瀉肺熱?！秱摗?3條、167條："發(fā)汗后(下后)不可更行桂枝湯，汗出而喘無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯"。而創(chuàng)制麻杏甘石湯。是本法的具體體現(xiàn)。在臨床上，小兒肺炎、慢支炎伴感染等出現(xiàn)的咳逆胸滿、煩渴痰黃，鼻翼煽動(dòng)，舌紅苔黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)等證，在本方清瀉肺熱的基礎(chǔ)上加減，每獲良效。方中以麻黃配大劑石膏為主藥，相須相約，清熱透邪，宣肺平喘，且石膏用量較大，一則清瀉肺熱，二則監(jiān)制麻黃之辛溫。故本方被后世視為治療邪熱壅肺證之祖方，廣泛運(yùn)用于兒科，內(nèi)科的肺熱咳喘證之中。

《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》附方："《千金》葦莖湯，治咳有微熱，煩滿、胸中甲錯(cuò)，是為肺癰"。本方仍是該法的體現(xiàn)，是治療肺癰之專方，一直沿用至今。

降肺利氣法："即降利肺氣之法，適用于肺氣上逆之證"。"肺為華蓋，職司清肅"。肺性肅降是肺的重要生理特性。肅者，清肅也，降者、下降也，二者關(guān)系非常密切，無(wú)論外邪內(nèi)傷致肺此功能失調(diào)，非但氣不下降，而且通調(diào)水道功能失調(diào)，水液無(wú)以輸，遂成停飲之患?！督饏T．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》12條"咳而脈浮者、厚樸麻黃湯主之"。厚樸麻黃湯證，即是飲邪挾熱上迫，肺氣噴郁之證。此條文敘癥較少，需與(《千金要方．咳嗽門(mén)》)十八卷互參。其書(shū)所載："咳而大逆上氣、胸滿，喉中不利如有水雞聲……厚樸麻黃湯方"予以降肺利氣治之。本條所述脈"浮"字，既言脈象，又指病機(jī)。徐忠可謂："咳而脈浮、則表居多，但此非在經(jīng)之表，乃邪在肺家氣分之表也"。由此可知，浮脈雖為表，而邪在上焦脈亦浮，今飲踞肺家氣分，系邪盛于上而病近于表也。厚樸麻黃湯降肺散飲，下氣治咳平喘。本方降中有宣，開(kāi)中有闔，散中有斂，雖苦降清利，但有小麥以護(hù)脾胃，不致戕伐胃氣。確乃降肺利氣、散飲祛邪之良方。

證之臨床，肺氣上逆，有寒、熱、虛、實(shí)之別，亦有挾痰挾瘀之異，治療時(shí)在降肺利氣的基礎(chǔ)上兼施散寒、清熱、補(bǔ)虛、攻實(shí)、祛痰、化瘀諸法。肺脈下絡(luò)大腸，與大腸互為表里。如腸腑實(shí)，可致濁氣上干，肺氣上逆之咳嗽。仲景采取上病治下，而用大承氣湯(《傷寒論》213、244條)，峻下熱結(jié)，通腑瀉熱。啟后世通腑降肺之法，為治肺實(shí)證另辟一徑。故清代醫(yī)家吳鞠通宗之意，而創(chuàng)制宣白承氣湯治痰熱阻肺，腑有熱結(jié)之證。

瀉肺逐邪法：即瀉逐肺中實(shí)邪之法。適用于痰濁、水飲、實(shí)熱阻肺之證。《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》5條："肺癰、喘不得臥、葶藶大棗瀉肺湯主之"。6條"肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香酸幸，咳逆上氣，喘鳴返塞，葶藶大棗瀉肺湯主之"?！督饏T．痰飲咳嗽病篇》20條"支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之"。肺為嬌臟，可凈可虛，一物不容，毫毛必咳，虛如蜂巢，無(wú)論痰濁、水飲、或是實(shí)熱之邪，均致肺竅宣肅失職，諸癥便作。仲景宗《內(nèi)以》"實(shí)者瀉之"之旨，施瀉肺逐邪之葶藶大棗瀉肺湯治之。方中葶藶苦寒，能開(kāi)瀉肺氣，瀉水逐痰，恐其猛瀉而傷正氣，幫佐以大棗之甘溫安中而緩和藥性，使瀉不傷正。服藥以微利為度，則痰濁水飲實(shí)邪由下竅而出，則病愈矣。

溫肺御寒法：即溫養(yǎng)肺臟，祛除寒邪之法，適用于肺氣虛之證。《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》第2條："肺痿吐涎沫不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之"。仲景宗《內(nèi)經(jīng)》："寒者熱之""虛者補(bǔ)之"之意，而制甘草干姜湯。方中干姜溫肺胃之陽(yáng)，炙甘草益肺胃之氣，正合辛甘化陽(yáng)之旨。本方被后世醫(yī)家視為治療肺氣虛寒咳嗽喘證之祖方。其功效后世方書(shū)多謂溫益肺氣，實(shí)則暖胃益氣而溫肺。本證雖以肺中虛寒為直接病因，然五行生克制化之理，以培土生金。故經(jīng)云："胃者，水谷氣血之海"，陽(yáng)氣不足當(dāng)溯源陽(yáng)明。《金匱輯義》曰：此癥雖云肺中冷，其源未嘗不由胃虛乏，故主此方。蓋大病差后喜唾者，主以理中湯意略同。由此說(shuō)明溫肺法以治取陽(yáng)明為溯本之道，故后世醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中創(chuàng)制了治療肺氣虛冷的著名方劑溫肺湯，亦實(shí)出仲景意。此外，在《金匱．痰飲咳嗽病篇》之中的苓甘五味姜幸湯，功主溫肺散寒，蠲飲止咳，亦屬本法。

滋肺養(yǎng)陰法：即滋養(yǎng)肺陰之法，適用于肺陰之足，肺燥津枯這證?！督饏T．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》3條"火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門(mén)冬湯主之"。肺臟凈潤(rùn)，喜潤(rùn)惡燥。若火氣熱灼肺胃，以致土、金無(wú)液以濡，發(fā)為肺痿。證見(jiàn)咳逆，咽喉干燥，舌紅而干，少苔，脈虛數(shù)或細(xì)數(shù)。經(jīng)云："燥者濡之"。仲景宗旨而制滋肺胃之陰的麥門(mén)冬湯。本病癥見(jiàn)于肺，而其源實(shí)于胃，胃陰不足，肺津不化，土不生金。故方中重用麥冬，滋肺胃之陰以清虛熱為君，以人參、粳米、甘草、大棗，培后天以益肺金為臣。胃津充沛，則火自斂，金不受灼，則喘嗽自平，佐以半夏下氣化痰，用量極輕，與大隊(duì)清潤(rùn)之品配伍，則不嫌其燥。后世培土生金之法，皆肇于斯。如《證治準(zhǔn)繩》的麥門(mén)冬飲，五味子湯;喻家言《醫(yī)門(mén)法律》的清燥救肺湯，皆取本方立法之真髓而創(chuàng)制。

補(bǔ)益肺氣法：即指補(bǔ)養(yǎng)肺氣之法，適用于肺氣虧損之證?！督饏T．血痹虛勞病篇》14條："虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之"。方后又云："于小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半…………及療肺虛損不足"?！端貑?wèn)．五臟生成篇》曰"諸氣，皆屬于肺"?！端貑?wèn)．六節(jié)臟象論》又云："肺者，氣之本"。即指肺主呼吸，主人身之氣，倘因內(nèi)外諸損，肺主氣之功衰頹，因損及宗氣，使之虛乏，則為"諸不足"癥見(jiàn)。"四肢沉重，骨肉酸疼，呼吸少氣，引動(dòng)喘乏，腹?jié)M氣急，腰背強(qiáng)痛，心中虛悸…………"(《千金要方》)實(shí)即肺脾兩虧之證。肺為諸氣之主，脾為生氣之源。肺脾氣虛，則一身之氣皆衰?！秲?nèi)經(jīng)》云"形不足者，溫之以氣"，"衰者補(bǔ)之。"仲景宗《內(nèi)經(jīng)》之旨，制本方專培肺脾之氣。中土健，化源足，則肺金自復(fù)。五行生克制化，土虛木乘，不僅乘土，且反侮金，致土金愈虛。黃芪建中湯妙在佐以芍藥酸苦瀉木，使土本無(wú)犯，木金無(wú)忤，則有助于土金自興。以示后世醫(yī)家抑木培土生金之法。方中黃芪雙補(bǔ)肺脾，固衛(wèi)氣，肥腠理，則全身諸絡(luò)脈之空虛自得以實(shí)。此外，《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》附方中，載炙甘草湯治"肺痿涎多，心中溫溫液液者"。此證因心脾雙損，進(jìn)而肺金無(wú)由以生，終致肺憊葉萎。仲景制炙甘草湯，本以補(bǔ)益心脾為意，廣而用之，施于肺痿治療中，實(shí)乃培土生金和補(bǔ)火生土而生金之補(bǔ)益法，為后世醫(yī)家間接補(bǔ)益肺氣法以示范。

綜上所述，《傷寒雜病論》治肺臟病證，不外虛實(shí)兩端，在治法上概括為八法。虛者正虛，實(shí)者邪實(shí)。虛者多由勞倦、七情、臟腑內(nèi)傷而致。表現(xiàn)為肺氣不足，肺臟虛寒，或肺陰虧損，治以補(bǔ)益肺氣，溫肺散寒，或滋養(yǎng)肺陰。實(shí)者多由六淫、痰濁、水飲、實(shí)熱、瘀血諸邪犯肺所致。致肺失宣降，肺竅閉阻，治宜宣肺達(dá)邪，降肺下氣，瀉肺逐邪，清肺瀉熱等。此外，肺臟病癥的辨證，多虛實(shí)相雜，標(biāo)本兼見(jiàn)，仲景在上述諸法之中，尚體現(xiàn)"實(shí)中求虛、虛中求實(shí)、標(biāo)本兼顧"之妙用。這些對(duì)肺臟病證的治療方法，被后世醫(yī)家所推崇，迄今仍有其重要的指導(dǎo)意義。