王建紅

云南省安寧市人民醫(yī)院口腔科 650300

根據(jù)以往報(bào)道，根管治療的成功率相當(dāng)高，如strindberg(1956)報(bào)告成功率為83%，Ing－te(1965年)報(bào)告為94%，Hady等(1970年)報(bào)告為90%，Kerekes與Tronstad的報(bào)告為91%。盡管根管治療的成功與失敗需要有清楚的界限，而目前對(duì)根管冶療怎樣才為失敗，國(guó)內(nèi)外仍無(wú)一致的定論。但都應(yīng)建立在全面檢查評(píng)估的基礎(chǔ)上為原則?，F(xiàn)就根管治療成功的標(biāo)準(zhǔn)以及失敗原因綜述如下。

根管治療成功的標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)現(xiàn)階段遵循的根管治療成功的標(biāo)準(zhǔn)是：無(wú)癥狀和體征，咬牙合功能正常，有完整的咬牙合關(guān)系，X線片顯示根充嚴(yán)密合適，尖周透射區(qū)消失，牙周膜間隙正常，硬板完整;或無(wú)癥狀和體征，咬牙合功能良好，X線片顯示根尖周透射區(qū)縮小，密度增加。目前關(guān)于其成功的標(biāo)準(zhǔn)存在以下幾種觀點(diǎn)。

很多人認(rèn)為在根管治療后，牙齒具備足夠的臨床功能，即沒(méi)有臨床癥狀和保存了經(jīng)過(guò)治療的牙齒，便可認(rèn)為"成功"。

有些醫(yī)生則采用更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判別根管治療的成敗。所用方法是在根管治療后拍攝X線牙片以鑒證其結(jié)果。當(dāng)X線片顯示根尖組織并不正常，或者未能在預(yù)定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常者，根管治療便視為失敗。直至X線片顯示牙周韌帶正常，治療方算成功。采用這種準(zhǔn)則的是1983年英國(guó)根管治療協(xié)會(huì)的建設(shè)。

某些情況下，治療的結(jié)果需列為可疑或不能斷定類(lèi)別。一些病案中，X線片顯示治療后牙根尖損害減少，但役有完全康復(fù);或者牙片并未見(jiàn)異常，但仍能持續(xù)發(fā)生或演變?yōu)椴幻鞔_的癥狀，這些都被認(rèn)為是不明顯的失敗跡象。因此，不少病例是不能簡(jiǎn)單地列為成功或失敗范圍內(nèi)。

治療后的X線照片檢查，也會(huì)因醫(yī)生而異。產(chǎn)生差異的原因，有部分是技術(shù)問(wèn)題。例如：照射的角度和曝光的情況，亦有可能是對(duì)X線片和臨床發(fā)現(xiàn)的理解失誤。有研究報(bào)道在解釋和判斷根管治療術(shù)后X線片對(duì)其錯(cuò)誤率較高。經(jīng)審核驗(yàn)證在6人審核中達(dá)成一致意見(jiàn)者有4人，僅占65%。在Eggink(1984)的研究中，審核X線片而達(dá)成一致意見(jiàn)的則占76%。

若以組織學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)判定成敗，成功率將大大下降。Bryrvolf(1987)的研究報(bào)告指出在119顆經(jīng)過(guò)根管治療的牙齒中，只有9%的組織完全恢復(fù)。然而，她指出另有2%有康復(fù)趨勢(shì)。在一段時(shí)間內(nèi)，經(jīng)過(guò)根管治療的牙齒，牙根尖周組織會(huì)持續(xù)出現(xiàn)慢性炎癥。因此，有建議根管病患者復(fù)診時(shí)間應(yīng)達(dá)4－5年。亦有病例在治療后10年或更長(zhǎng)時(shí)間才能發(fā)現(xiàn)治療失敗。

迄今很多研究指出，放射線損害使根管治療的成功率大大降低。受放射線損害的牙齒如要康復(fù)，必須對(duì)牙根尖部的炎癥和骨吸收癥狀治愈，或促其部位的骨再生。使用氫氧化鈣作為充填劑修復(fù)損害，正待進(jìn)一步的研究。Kerekes等(1989)的研究報(bào)道，在治療放射線損害的牙齒時(shí)，使用氫氧化鈣作為根管內(nèi)的充填藥物，能提高治療的成功率。

根管治療失敗的原因：失敗的標(biāo)準(zhǔn)是無(wú)癥狀和體征，咬牙合有輕度不適，X線片顯示根尖周透射區(qū)變化不大;或有較明顯癥狀和體征，不能行使正常的咀嚼功能，X線片顯示根尖周透射區(qū)變大或原來(lái)尖周無(wú)異常者出現(xiàn)了透射區(qū)。

在實(shí)際臨床工作中，即使遵守基本的治療原理，亦有可能治療失敗，這可能發(fā)生在每一個(gè)治療階段［2］。在如下階段和操作下容易導(dǎo)致失敗。

診斷階段：術(shù)前的判斷不準(zhǔn)確，可能導(dǎo)致治療失敗。例如：①并發(fā)牙周病的情況;②髓腔無(wú)牙髓;③未能發(fā)現(xiàn)術(shù)前出現(xiàn)的裂縫;④牙體形態(tài)的變異;⑤慢性根尖炎合并根尖囊腫，囊腫未給予徹底摘除。

制備階段的技術(shù)問(wèn)題便會(huì)導(dǎo)致治療失敗。首先是髓腔的開(kāi)通，根管治療是不同于其他牙病治療，許多步驟難以在直視下進(jìn)行。因此，術(shù)前應(yīng)結(jié)合直接檢查和X線牙片研究患牙的特點(diǎn)，包括：牙的外形、牙根結(jié)構(gòu)、根管的數(shù)目、根管的長(zhǎng)度、彎曲方向及程度;根管口和根尖孔與牙髓腔的關(guān)系，側(cè)支根管是否存在以及所在部位、牙髓腔的位置與大小，牙髓腔與咬合面的距離以及有關(guān)病理情況等，只有了解了以上患牙的情況，才能在治療過(guò)程中做到心中有數(shù)。不同的牙齒，選擇開(kāi)髓的部位就不一樣，如果開(kāi)髓位置選擇不當(dāng)，根管制備的器械就很難進(jìn)入根管。另外還有洞口大小要合適，一般以祛除髓室頂后，不妨礙器械進(jìn)入為準(zhǔn)。另外還有洞口太大將牙體組織切割過(guò)多，易致牙折裂，太小則妨礙操作，不易將髓腔清理干凈。

根管制備階段中常見(jiàn)的錯(cuò)誤，會(huì)導(dǎo)致治療失敗。根據(jù)各牙根管不同的情況，選擇正確的根管預(yù)備方法很重要。stringberg(1985)指出，即使牙髓壞死的牙齒，只要限于對(duì)根管進(jìn)行器械處理，失敗的比率亦會(huì)降低。因此，應(yīng)避免過(guò)度使用器械。根管制備的目的是維持根管的長(zhǎng)度和形狀，使根管形成一個(gè)向根尖收窄的圓錐形，盡量收窄根尖的尖端，以及將根尖維持在原來(lái)的位置。常見(jiàn)的錯(cuò)誤有：根管側(cè)穿，損失工作長(zhǎng)度以及割開(kāi)根尖、根管內(nèi)折斷器械、根管內(nèi)形成臺(tái)階等。

根管消毒方法的選擇。根管消毒方法主要有藥物消毒、電解消毒、超聲消毒及激光消毒、最常用的是藥物消毒。根管消毒的藥物很多，要把抗感染、止痛、控制滲出、誘導(dǎo)根尖發(fā)育完成的作用作為首選標(biāo)準(zhǔn)。另外還要根據(jù)藥物特性選擇不同的封藥方式。許多根管治療藥物均有抗菌作用，可以殺滅細(xì)菌的藥物，同樣可以殺死活組織，從而形成一個(gè)助長(zhǎng)細(xì)菌繁殖的環(huán)境。如果是暫時(shí)封固藥物，要選擇密封好的材料，最常用的是氧化鋅丁香油酚黏固劑，封閉較嚴(yán)密。如用牙膠封固，雖然易挖出，但密合度及強(qiáng)度均較差，最好不用。

根管充填的時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為根管預(yù)備和消毒后，如無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)明顯叩痛，無(wú)嚴(yán)重氣味，無(wú)大量滲出液和無(wú)急性根尖炎癥狀，即可充填根管。但如果過(guò)早或封藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)根管封藥后狀況判斷失誤，也會(huì)造成充填失敗。

一般在根管治療充填階段出現(xiàn)的錯(cuò)誤，將導(dǎo)致充填材料密度不足，出現(xiàn)空隙以及充填材料溢出根尖。根管的充填材料溢出根尖時(shí)會(huì)撞擊牙周韌帶，導(dǎo)致治療失敗。研究顯示，在過(guò)分充填根管的牙齒中，治療失敗的發(fā)生率比充填材料不足(欠充)者為高。盡管在根管治療已較好的完成后，仍需注意預(yù)后護(hù)理。如果不為根管治療后的牙齒作咬牙合保護(hù)，有可能導(dǎo)致牙折。所以需要用樁柱為修復(fù)體固位，必須小心設(shè)計(jì)，充分考慮自身所受咬牙合力以及作為基牙額外所承受的力量的大小，以避免出現(xiàn)牙折的情況，同時(shí)也會(huì)造成修復(fù)體的失敗。

總之，在根管治療工作中正確的臨床診斷和X線片觀察，以及每一步操作的細(xì)致、準(zhǔn)確是影響治療成敗的關(guān)鍵。

小結(jié)：通常情況下，根管治療的成功率較高，通常在80%以上［3］。盡管根管治療的成功與失敗需要有清楚的界限，而目前對(duì)根管冶療怎樣才為失敗，國(guó)內(nèi)外仍無(wú)一致的定論。我國(guó)現(xiàn)階段遵循的根管治療成功的標(biāo)準(zhǔn)是：無(wú)癥狀和體征，咬牙合功能正常，有完整的咬牙合關(guān)系，X線片顯示根充嚴(yán)密合適，尖周透射區(qū)消失，牙周膜間隙正常，硬板完整;或無(wú)癥狀和體征，咬牙合功能良好，X線片顯示根尖周透射區(qū)縮小，密度增加。根管治療盡管成功率較高但也存在諸多導(dǎo)致失敗的因素，在根管治療工作中要正確進(jìn)行臨床診斷和X線片觀察，做好操作的細(xì)致、準(zhǔn)確是影響治療成敗的關(guān)鍵，進(jìn)一步提高其成功率。

1 王夢(mèng)華．根管治療成功與失敗的評(píng)價(jià)及影響因素［J］．中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2011，6(10)：48 －50．

2 陳慧霞．根管治療失敗83例原因分析［J］．中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2011(5)．

3 杜艷敏．根管治療失敗的原因及對(duì)策［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010(33)．