沈宏嬌 季春紅

江蘇省啟東市第六人民醫(yī)院內(nèi)科 226212

磷化鋁，俗名熏蒸藥，是一種高效劇毒磷化物熏蒸殺蟲劑，在農(nóng)村大多用于儲(chǔ)存糧食時(shí)的殺蟲。磷化鋁可經(jīng)消化道，呼吸道及皮膚吸收產(chǎn)生劇毒的磷化氫，損壞全身各系統(tǒng)，引起神經(jīng)系統(tǒng)，心，肝，腎的出血，變性，壞死，導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。急性磷化鋁中毒往往病情危重，救治困難，死亡率高。本院自2010年7月－2013年2月收治13例急性磷化鋁中毒病人，采取內(nèi)科綜合救治措施，存活4例，現(xiàn)將急救與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料

一般資料:本組13例患者，男6例，女7例，年齡25－85歲，均為因家庭糾紛原因服毒自殺。服毒量1片3例，2片5例，3片4例，5片1例。從服藥到急診就診時(shí)間為30－60分鐘。住院時(shí)間35分鐘－12天。

臨床表現(xiàn):病人入院時(shí)神志均清楚，幾乎所有患者均出現(xiàn)惡心，嘔吐，上腹部不適等胃腸道癥狀，口唇，甲床，四肢末梢發(fā)紺。感頭昏，頭暈，全身乏力8例，入院時(shí)出現(xiàn)低血壓或休克狀態(tài)7例。呼吸18－24次/分，脈搏51－135次/分，外周血氧飽和度為42% －97%。

實(shí)驗(yàn)室檢查:大多患者有不同程度的白細(xì)胞升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，心酶譜升高，肌酐，尿素氮升高，心電圖異常。

急救與護(hù)理措施

洗胃:由于磷化鋁在臨床沒(méi)有特效解毒藥，只有快速?gòu)氐浊宄疚?，才能減少磷化鋁的吸收。本院收治13例全為口服中毒病例，故洗胃為最首要，重要的搶救措施。患者取左側(cè)臥位，如有假牙應(yīng)取出，胃管經(jīng)口插入50－55cm，證實(shí)在胃內(nèi)后即開始抽吸毒物，盡量抽出所有的毒物后再行灌洗。灌洗液為35℃左右涼開水，不宜過(guò)熱或過(guò)冷，過(guò)熱會(huì)促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快毒物吸收。過(guò)冷可能加速胃蠕動(dòng)，從而促進(jìn)毒物排入腸腔［1］。每次灌入量為300－500ml，反復(fù)灌洗，直至洗出液澄清無(wú)味為止。一般洗胃液總量約25000－50000ml，在洗胃過(guò)程中應(yīng)注意每次灌入量不宜過(guò)多，并且保持出入液量平衡。在洗胃過(guò)程中密切觀察患者面色，生命體征，腹部體征等病情變化，如患者出現(xiàn)腹痛，洗出液為血性液體時(shí)應(yīng)停止洗胃。洗胃完畢后保留胃管，遵醫(yī)囑予復(fù)方甘露醇胃管內(nèi)注入導(dǎo)瀉。因磷化鋁沒(méi)有特效解毒藥，早期，及時(shí)，徹底，反復(fù)洗胃配合加速毒物排泄可以明顯改善預(yù)后。

快速建立靜脈通路，應(yīng)和洗胃同時(shí)進(jìn)行。據(jù)臨床觀察，磷化鋁對(duì)血管毒性很大，由于藥物吸收腐蝕血管，引起血管炎癥，充血，壞死，一般服藥1個(gè)小時(shí)左右就可出現(xiàn)血管問(wèn)題，血管變硬，彈性變差，再加上毒物作用致周圍循環(huán)衰竭，穿刺極難成功，故早期靜脈穿刺尤為重要。磷化鋁中毒病人常表現(xiàn)為多臟器功能衰竭，需要同時(shí)使用升壓藥，糖皮質(zhì)激素，保護(hù)胃黏膜，保護(hù)心，肝，腎等藥物的使用及大劑量補(bǔ)液擴(kuò)容，靜脈通路的暢通至關(guān)重要。靜脈穿刺應(yīng)選擇粗，直，彈性好的靜脈血管，采用留置針，一般3路靜脈通路同時(shí)進(jìn)行，以保證各種搶救藥物順利滴入。

吸氧:因磷化鋁抑制組織內(nèi)呼吸，導(dǎo)致組織中毒性缺氧，大多數(shù)病人入院時(shí)即表現(xiàn)為血氧飽和度下降，常低于90%。入院后由于毒物的吸收，血氧飽和度呈進(jìn)行性下降，嚴(yán)重者小于50%甚至更低。后期口唇，顏面及四肢發(fā)紺。所有病例均給予持續(xù)高濃度氧氣吸入，氧流量為4－6L/分。高濃度吸氧能有效改善缺氧，迅速增加組織供氧，使組織細(xì)胞有氧代謝增強(qiáng)，從而對(duì)抗磷化氫對(duì)組織細(xì)胞的毒性，保護(hù)細(xì)胞膜穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。

密切觀察病情:磷化鋁進(jìn)入人體后可導(dǎo)致多系統(tǒng)功能損壞，引起神經(jīng)系統(tǒng)，心、肝、腎出血，變性，壞死，導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。病情瞬息萬(wàn)變，必須嚴(yán)密觀察病情變化。使用心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)病人的脈搏，心率，心電圖，血壓，呼吸及血氧飽和度，注意病人神志，瞳孔，面色，尿量情況，早期和及時(shí)發(fā)現(xiàn)MODS，發(fā)現(xiàn)病情突變及時(shí)報(bào)告醫(yī)生共同搶救。

藥物應(yīng)用及護(hù)理:磷化鋁為劇毒藥物，臨床無(wú)特效解毒藥，主要是對(duì)癥治療，保護(hù)重要臟器功能。常需使用大劑量糖皮質(zhì)激素，升壓藥，血管活性藥，強(qiáng)心劑，碳酸氫鈉，呼吸興奮劑等，病程中應(yīng)做好藥物應(yīng)用的護(hù)理。①大多數(shù)病人入院時(shí)即處于休克狀態(tài)，血壓低于90/60mmHg甚至于測(cè)不出，醫(yī)囑予多巴胺，間羥胺靜脈滴入抗休克治療。此組藥液?jiǎn)为?dú)采用一路靜脈維持泵入，滴注時(shí)要觀察血壓變化，隨血壓調(diào)整滴速，盡可能維持血壓在90/60mmHg。②磷化鋁對(duì)消化道黏膜有刺激和腐蝕作用，引起消化道潰瘍，出血。使用大劑量地塞米松時(shí)，也可發(fā)生潰瘍，出血，故應(yīng)該同時(shí)使用保護(hù)胃黏膜的藥，并注意嘔吐物的性質(zhì)，量，觀察有無(wú)黑便，防止胃出血的發(fā)生。

心理護(hù)理:所有病例均為自服磷化鋁自殺的病人，情緒不穩(wěn)定，再加上知道磷化鋁是劇毒致死性藥物，看到搶救措施緊急，醫(yī)護(hù)人員緊張的工作，常使病人感到自己病情危重面臨死亡，出現(xiàn)恐懼，焦慮情緒，對(duì)治療不配合。護(hù)理人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，做到忙而不亂，快而有序地工作。態(tài)度親切，以誠(chéng)懇的態(tài)度為患者提供情感上的支持。傾聽患者不適主訴，使病人建立信任感。介紹以往搶救成功病例，解除恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。耐心和病人溝通，講解生命的意義和價(jià)值，使患者主動(dòng)積極配合治療。在病程全過(guò)程中，即使血壓測(cè)不到的情況下，大多數(shù)病人神志始終清醒，故對(duì)家屬也要做好安慰解釋工作，不在病人面前討論病情和流露出悲觀的情緒，同時(shí)一起做好病人的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)病人恢復(fù)健康的信心。

一般護(hù)理:置患者于單人病房，尊重患者的隱私權(quán)，驅(qū)走圍觀人群。病室內(nèi)保持溫度22℃ －25℃，濕度60% －70%，保持空氣新鮮，良好通風(fēng)。更換清潔衣褲，保持床單元整潔，干燥。休克時(shí)取休克臥位，(頭和軀干抬高 20°－30°，下肢抬高 10°－20°)，并做好口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。

結(jié)論:磷化鋁中毒多見于口服自殺，致死量為20mg/kg，口服1片(3.0g)即可致死［2］。磷化鋁中毒無(wú)特效解毒藥，急救護(hù)理注重以下環(huán)節(jié):①及時(shí)，反復(fù)，徹底洗胃是最重要的措施。②糾正低血壓，糾正休克是搶救成敗的關(guān)鍵。③高濃度吸氧可增加組織供氧，改善缺氧癥狀。④磷化鋁中毒病情重，病情瞬息萬(wàn)變，死亡率高，必需嚴(yán)密觀察病情變化。⑤對(duì)服磷化鋁自殺病人，心理疏導(dǎo)也極為重要。

1 周秀華.急危重癥護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:148.

2 黃海娟.急性磷化鋁中毒6例的臨床救治.臨床醫(yī)學(xué)，2012，32(11):69－70.