陳華雙 周 鋼

（成都市老年康療院重癥監(jiān)護(hù)病房 四川 成都 610066）

臨床資料：455例老年患者，年齡在64～100歲，平均82.8歲，男231例，占50.76%，女224例，占49.23%，均在遵守?zé)o菌操作原則下，按照規(guī)范操作規(guī)程進(jìn)行靜脈輸液。

1 常見問題

1.1 穿刺困難：由于年齡增長，老年人在生理和機(jī)能上均出現(xiàn)不同的衰老特征，加上疾病對機(jī)體不同程度的影響，導(dǎo)致找血管困難、血管不易固定、血管充盈度差、回血慢等。

1.2 滲液：由于老年人臥床時間長而躁動不安，各種原因所導(dǎo)致的尿頻、大腦功能退化癥、譫妄、躁動、因疾病而造成的意識障礙等均可引起肢體活動過頻，加上觀察不及時或穿刺部位選擇不當(dāng)且固定欠規(guī)范，很容易使針尖滑出，敷貼、膠布脫落而致滲液。

1.3 自行調(diào)節(jié)滴數(shù)：老年患者的精神、情緒和心理應(yīng)急障礙在臨床上十分突出，部分老年患者在心理應(yīng)急障礙條件下，性格和行為異常，有些存在幼稚心里、甚至完全失去理性，在治療上表現(xiàn)為不配合治療或抗拒治療［2］。而且老年病人多性情急躁，長時間輸液缺乏耐心，希望盡早結(jié)束，所以有不少病人自己任意調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)。

1.4 易出現(xiàn)輸液反應(yīng)：由于老年患者的肺功能差，若過多過快輸液易誘發(fā)心衰或肺水腫，并且由于抵抗力差而導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生機(jī)會增加。另外，老年人肝功能和酶系統(tǒng)活性下降，對藥物耐受性差而引起藥物反應(yīng)，腎功能減退延緩藥物排泄，加大了藥物中毒的危險，其他不良反應(yīng)亦增多。

1.5 拔針后出血或淤血：老年患者因血管脆性增大，由于不正確的拔針方法，拔針后按壓部位不準(zhǔn)確、按壓時間不夠、按壓力度不正確等易造成拔針型出血或皮下淤血。

2 護(hù)理對策

2.1 提高穿刺成功率

2.1.1 成立靜脈輸液小組，負(fù)責(zé)對靜脈輸液中的難題進(jìn)行解決。選擇彈性好，回流通暢、較粗直、易顯露、便于穿刺、固定和觀察的血管對老年患者來說難度太大，他們大多是多病共存久治不愈長期接受靜脈輸液治療的患者。所以必須有計劃地選擇和利用血管，但要避免選用硬化、受傷、感染、靠近關(guān)節(jié)或疤痕的血管。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)避免選擇在關(guān)節(jié)處或虎口處等。靜脈首選橈骨莖突、尺骨莖突及第3掌骨頭所形成的三角形區(qū)域［3］，因為該處的神經(jīng)分布稀疏，疼痛的敏感性較低，可減輕病人痛苦而且便于固定。

2.1.2 穿刺技巧：大多數(shù)老年病人的血管硬化，彈性差，滑動度大，應(yīng)根據(jù)部位的不同采取不同的方法，盡可能地繃緊穿刺部位，以固定血管。操作速度宜慢，松解止血帶動作要輕柔，以免血管移位而脫出血管外，造成穿刺失敗。從力學(xué)角度理解，根據(jù)壓強(qiáng)＝壓力／受力面積的依據(jù)，在壓力一定的情況下，增大針頭與皮膚之間的角度可以明顯減輕穿刺疼痛感，以60度左右為佳，減小針頭與皮膚的接觸面積，壓強(qiáng)增大，進(jìn)針的速度要快，同時表皮受損范圍小，病人疼痛減輕。進(jìn)針必須根據(jù)老年患者個體差異和不同病情進(jìn)行針對性操作。

2.1.2.1 肥胖型老年患者：皮下脂肪較厚，血管深而細(xì)，穿刺時必須扎止血帶，按解剖部位用手觸摸血管是否有彈性或飽滿感，掌握好深淺度，看準(zhǔn)方向，摸索進(jìn)針。

2.1.2.2 體型瘦的老年患者：皮下脂肪較少，皮膚松弛沒有彈性，靜脈充盈也相當(dāng)差，血管細(xì)而滑，不易固定，穿刺時止血帶必須靠近穿刺點(diǎn)捆扎，易選用細(xì)小針頭，針頭必須要銳利，否則穿刺很可能要失敗，避免同一根針反復(fù)穿刺。

2.1.2.3 休克脫水和衰竭的老年患者：由于起病急血管壁彈性差，萎縮扁平，皮膚粗糙，穿刺前局部需要輕輕拍打，使血管擴(kuò)張充盈，在病情允許的情況下可做局部熱敷，切忌止血帶過久或連續(xù)擊打過久，這樣可造成相反效果，因為強(qiáng)烈的刺激可使血管周圍皮膚發(fā)紅或呈紫紺越加看不清晰不利于穿刺。

2.1.2.4 慢性病和體質(zhì)較差的老年患者：其血管的脆性和通透性較強(qiáng)，穿刺不慎會刺破血管，而造成局部淤血現(xiàn)象，故需用細(xì)小針頭，輕柔地進(jìn)針。

2.1.2.5 水腫的老年患者：應(yīng)先行按摩推壓局部，使組織內(nèi)積液暫時消退有利提高穿刺成功率。

2.2 輸液用具規(guī)范符合標(biāo)準(zhǔn)要求。用具有：輸液器、鎖骨下靜脈穿刺管、PICC管、頭皮靜脈留置針、頭皮針、肝素帽、三通接頭等，盡量選擇軟管針而不建議使用鋼針，推薦選用22號留置針，穿刺針內(nèi)徑不宜過大有利提高穿刺成功率。

2.3 心理護(hù)理 加強(qiáng)心理護(hù)理，提高溝通技巧。必須遵循心理健康慰藉的原則：科學(xué)性原則、針對性原則、尊重性原則、保密性原則、專業(yè)性原則。醫(yī)護(hù)人員要掌握老年人的心理特點(diǎn)：自尊心強(qiáng)，自卑無價值感，悲觀、敏感、多疑，固執(zhí)古板，孤獨(dú)、恐懼感等［4］。要向其溝通疾病的可控性，采取尊敬、主動和真誠的態(tài)度與之交談，并貫穿護(hù)理的全過程，盡最大努力避免引起老年患者的負(fù)性情緒。使其積極配合治療和護(hù)理。

2.4 做好健康宣教，內(nèi)容為輸液的目的、藥物名稱、可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)，副作用；輸液前、輸液中、輸液后注意事項；

2.5 加強(qiáng)巡視 密切觀察穿刺部位情況，并協(xié)助完成患者生活所需，老年患者輸液易增加心臟負(fù)荷，易出現(xiàn)輸液反應(yīng)，且老年人由于機(jī)體的主要臟器發(fā)生退行性變化，對疼痛反映遲鈍，輕微的滲液不易被察覺，所以老年患者輸液過程中應(yīng)增加巡視次數(shù)，根據(jù)病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。6）藥物配置管理 有報道提出應(yīng)建立靜脈藥物配置中心，配置間潔凈度應(yīng)達(dá)萬級，操作區(qū)域潔凈度達(dá)百級，由經(jīng)過培訓(xùn)的專職人員著連體工作服，戴乳膠手套和口罩，在生物安全柜和水平凈化臺上配制藥液，可大大降低藥液被污染的發(fā)生率［5］。藥液應(yīng)盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后放置時間不宜太長，以免增加被污染的機(jī)會。更換藥液時，注意藥物配伍禁忌。

2.6 正確拔針：①分離膠膠布，關(guān)緊調(diào)速器，將消毒棉球（此棉簽貼近皮膚）放在穿刺部位上，操作者左手拇指延血管方向直行輕輕壓住棉球，迅速拔出針頭后再稍加壓力壓住棉球約3－5分鐘分鐘。因拇指按壓面積較大，能將兩個針眼同時壓?。o脈穿刺有兩個針眼，一個入皮針眼，另一個血管針眼），防止從血眼處滲血。②按壓時間不少于3分鐘，因血小板及其他凝血物質(zhì)形成“生理性凝血，封閉血管眼需1～3分鐘。如果按壓時間太短，從血管處會滲血。③切禁邊壓邊揉，揉搓可使已閉合的針眼再次出血。

2.7 護(hù)士安全意識，健全輸液管理制度。健全的制度是保證質(zhì)量、保障安全的前提。健全的靜脈輸液治療制度包括靜脈治療專業(yè)人員管理制度、靜脈治療技術(shù)管理制度、藥物應(yīng)用管理制度等。在美國靜脈治療制度健全，靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，每4年定期修訂一次，汪筠等［6］進(jìn)行的“住院病人靜脈輸液安全需求調(diào)查”中發(fā)現(xiàn)，患者最擔(dān)心的是輸液的準(zhǔn)確性，擔(dān)心護(hù)士加錯藥、擔(dān)心護(hù)士輸錯藥是患者最關(guān)注的輸液安全問題。從藥品領(lǐng)取到配制、到更換液體、到輸注到患者體內(nèi)，整個過程中都存在不安全因素，每位護(hù)士必須具有高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行查對制度及各項工作流程，保證輸注藥物、劑量的準(zhǔn)確。健全輸液管理制度，從輸液操作的規(guī)范化、藥物配置、輸液速度監(jiān)控、管道管理、輸液反應(yīng)及并發(fā)癥監(jiān)控等各個方面進(jìn)行全過程的安全管理。

2.8 加強(qiáng)護(hù)理文書的管理，包括護(hù)理記錄、輸液執(zhí)行單、巡視卡、知情同意書等，確保相關(guān)文書的客觀、清晰、及時、完整、準(zhǔn)確。有的護(hù)理人員安全意識淡薄，工作缺乏慎獨(dú)精神，長期忽視護(hù)理安全法規(guī)的學(xué)習(xí)，未將護(hù)理安全的重要性入心入腦，更不能嚴(yán)格的執(zhí)行相應(yīng)的安全操作規(guī)范；有的護(hù)理人員在工作中馬馬虎虎，隨意性大，更不懂得運(yùn)用法律保護(hù)自己的權(quán)益。提高護(hù)理人員的自我保護(hù)能力，加強(qiáng)護(hù)理人員法律意識的培養(yǎng)，也將為推動“十二五”規(guī)劃：啟動《護(hù)士法》的調(diào)研起草奠定良好基礎(chǔ)。

3 小結(jié)

靜脈輸液是最基本的臨床護(hù)理操作之一，是醫(yī)院治療與搶救患者的重要手段。通過對我科老年患者靜脈輸液中的常見問題的分析處理及靜脈輸液中的安全管理的探討，筆者提出如何提高老年患者的生存質(zhì)量，如何讓老年患者無痛苦的接受靜脈輸液治療將是我們老年病?？漆t(yī)院現(xiàn)在、將來值得永恒探討的話題。

［1］羅艷麗，李俊英，刁永書等.靜脈輸液治療質(zhì)量與安全管理.靜脈輸液治療手冊.2012，（1）

［2］李華.ICU患者輸液安全管理.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29（8）：10011002

［3］雷蕾，王麗軍，王燕，等.加強(qiáng)安全輸液管理的做法與體會.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（1）：73

［4］周郁秋.護(hù)理心里學(xué) 第2版

［5］楊慧萍.微粒對安全輸液的影響及護(hù)理進(jìn)展.包頭醫(yī)學(xué)，2007，31（1）：3031

［6］汪筠，孫文武.靜脈輸液不溶性微粒污染的實(shí)驗研究.護(hù)理學(xué)雜志（綜合版），2006，21（19）：7274