辛宏

(山東新泰市人民醫(yī)院 271200)

手術治療惡性腫瘤導致梗阻性黃疸，由于手術范圍大，難度系數(shù)高，患者體質(zhì)差，雖在圍手術治療方面取得了很大進展，但術后并發(fā)癥仍較高，為預防和及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥，加強對患者手術前后的護理工作十分重要。通過對我院近8年臨床資料分析，總結了預防惡性腫瘤導致梗阻性黃疸患者術后并發(fā)癥的經(jīng)驗，報告如下:

資料與方法

臨床資料:現(xiàn)將我院普外科收治的的惡性梗阻性黃疸患者分為A組:2004～2008年收治的92例，其中發(fā)生并發(fā)癥11例，死亡3例，并發(fā)癥發(fā)生率12.6%。B組是在總結了A組經(jīng)驗的基礎上于2008年以后收治的42例，其中腹腔鏡手術5例，并發(fā)癥發(fā)生率為"0"。A、B兩組患者的性別和年齡相似。所有患者均經(jīng)術前準備后行手術治療，術后診斷為惡性腫瘤，兩組患者手術方式相似，包括腫瘤切除術(胰十二指腸切除術、膽管癌切除術、壺腹局部切除術等)、內(nèi)引流術(膽總管十二指腸吻合術、膽總管空腸吻合術、膽囊空腸吻合術等)及單純剖腹探查術。并發(fā)癥和死亡均指術后30天內(nèi)發(fā)生者。

討 論

1.加強術前護理:為預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，術前要加強護理，降低高危因素的程度，我們選擇惡性腫瘤所致梗阻性黃疸患者的目的是排除惡性腫瘤本身對預后的影響，以能較準確地分析總結梗阻性黃疸所致的并發(fā)癥。梗阻性黃疸患者出現(xiàn)并發(fā)癥的根本原因是高膽紅素血癥，它可致患者心、肝、腎免疫等多系統(tǒng)功能障礙。因膽道梗阻膽汁不能進入腸道，致患者脂質(zhì)吸收不良、營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥，這又會加重腎臟等損害，故對這類患者除需進行常規(guī)的惡性腫瘤術前護理外，還要有針對性的護理。降低梗阻性黃疸所致的危害。如:①觀察患者有無足夠的液體量(尿量)，給患者足夠的液體量維持血容量，保持腎臟有效的灌注量，避免腎前性腎功能損害的發(fā)生，要避免應用氨基糖苷類等藥物對腎功有毒的藥物，定期監(jiān)測患者血生化及有無水腫，若發(fā)現(xiàn)腎功損害應配合醫(yī)生積極應用藥物改善腎功，避免術后腎衰。②梗阻性黃疸患者多有厭油膩食物、上腹飽脹、進食少等消化不良癥狀，患者表現(xiàn)為消瘦、營養(yǎng)不良;梗阻性黃疸合并感染時，患者肝臟制造白蛋白功能下降，出現(xiàn)低蛋白血癥，故術前應鼓勵患者進高蛋白、低脂肪、含高鉀的食物，必要時胃腸外靜脈營養(yǎng)支持，使患者從負氮平衡恢復到正氮平衡，或輸血、白蛋白，增加營養(yǎng)及抵抗力，減少術后并發(fā)癥，降低死亡率。③術前感染會使患者處于應激反應狀態(tài)，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，故術前應觀察患者是否發(fā)熱，體溫是否超過38℃及檢查血:白細胞、中性粒細胞的比例等，明確感染者應全身性應用抗生素，控制感染。④梗阻性黃疸患者出現(xiàn)并發(fā)癥的主要危險因素是肝膽紅素血癥，故臨床上使用PTCD等手段術前減黃。對此目前臨床仍有爭議。因統(tǒng)計結果表明，術前減黃對預后效果不明顯，且有并發(fā)癥發(fā)生。也有學者認為PTCD引流需4～6周才能恢復患者免疫系統(tǒng)功能，術前引流時間短是效果不良的關鍵。我們現(xiàn)在在術前不常規(guī)行PTCD，行PTCD者要嚴密觀察有無出血、膽漏及腹膜炎的表現(xiàn)，并保持好引流管(嚴防脫出)。

2.術后并發(fā)癥的預防及護理:術后患者腹部常安置各條引流管，如膽管、胰管、胃腸造瘺管及腹腔引流管等，這些引流管的護理十分重要，應妥善固定，保持通暢，保持無菌(引流管陳舊老化易發(fā)生扭曲，粘連，甚至斷裂，或因負壓吸引力大，致使管壁塌陷，或因管內(nèi)血凝塊致使引流不暢。故負壓吸引力不宜過大，一般為0.2～0.4KPA。)為防止引流管周圍纖維性沉積堵塞，應與醫(yī)生配合按時旋轉(zhuǎn)外拔腹腔引流管或反復擠壓后用無菌生理鹽水20ML沖洗，術后要嚴密觀察引流情況，對各種引流管除保持引流通暢，做好管道護理外，還應觀察引流液的顏色、數(shù)量并做好記錄。根據(jù)病情決定引流時間，腹腔引流管一般維持3～5天，膽、胰管的引流在2周以上。

惡性梗阻性黃疸患者術后癥以胰瘺、膽瘺、腸瘺、上消化道出血多見。胰瘺后腹腔引流可見胰液，正常情況下，術后三天內(nèi)胰創(chuàng)面旁放置腹腔引流管可流出血性液體20～100ML/天，以后逐漸減少，若逐漸多且為清亮的液體，多提示胰瘺發(fā)生，應檢查引流液淀粉酶的含量，明確胰瘺，如發(fā)生胰瘺只要引流通暢，一般10～20天后胰液量逐漸減少而愈，但也有時間較長者。胰液有腐蝕性易造成周圍組織尤其是皮膚的糜爛。引流管引流不暢會繼發(fā)腹腔感染，形成腹腔膿腫，此時要注意觀察感染的臨床表現(xiàn)變化，做好引流管的護理，預防腹腔膿腫。腸瘺是一種常見的嚴重并發(fā)癥，可使體液的營養(yǎng)物質(zhì)丟失，水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)不良，腹腔感染。我們的經(jīng)驗是腸瘺患者盡可能進營養(yǎng)食物，對體質(zhì)弱感染重不能進食者及時給予腸瘺管的腸內(nèi)營養(yǎng)式TPN治療，有效營養(yǎng)支持可促進瘺口自愈。護理上要加強瘺口護理，瘺口周圍涂氧化鋅油膏保持皮膚，腹部放置自制的護架加烤燈理療，及時負壓吸引瘺液，避免造成腹腔感染。膽瘺一般發(fā)生在膽道術后一周左右，如腹腔引流出現(xiàn)膽汁，引流液持續(xù)不減并有腹膜炎體征，表明有膽瘺發(fā)生。膽瘺一旦發(fā)生需保持T型管及腹腔引流管的通暢，盡量使其局限化并排出體外。梗阻性黃疸患者術后發(fā)生上消化道出血，手術創(chuàng)傷及感染誘發(fā)了胃腸道功能衰竭，胃粘膜出現(xiàn)應激性潰瘍。出現(xiàn)上消化道出血易發(fā)生黃疸程度重，持續(xù)時間長的高?；颊吆蛺盒渣S疸患者中，這與患者血清膽紅素濃度密切相關。我院常規(guī)應用甲氰咪胍，以減輕胃酸分泌，保護胃黏膜，對預防應激性潰瘍和胃腸道出血的效果較好。護理時要觀察生命體征的變化，有無血壓下降，脈搏快，呼吸急促，體溫下降等出血性休克癥狀，觀察胃管引流液的性狀、顏色、量尤為重要。