王凱

(遼寧省撫順礦務局總醫(yī)院外科 113008)

引言

膽囊疾病是普外科常見病，目前膽囊切除術(shù)主要有三種術(shù)式:傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)及小切口膽囊切除術(shù)［1］。傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)切口大、出血多、患者恢復慢;腹腔鏡膽囊切除術(shù)設(shè)備昂貴，對操作醫(yī)生要求高，基層醫(yī)院開展有一定難度;小切口膽囊切除術(shù)操作時間短、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點，臨床廣泛應用［2］。我院普外科2010年2月至2012年2月期間行小切口膽囊切除術(shù)56例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.臨床資料:本組患者112例，其中男67例，女45例，年齡27～72歲，平均(45.8±1.51)歲。臨床診斷:急性結(jié)石性膽囊炎33例，慢性結(jié)石性膽囊炎36例，膽囊息肉18例，單純膽總管結(jié)石15例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石6例，慢性非結(jié)石性膽囊炎4例。其中術(shù)前合并慢性支氣管炎4例，糖尿病5例，高血壓病11例。將全部患者隨機分為治療組和對照組，每組各56例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面無明顯差異，具有可比性(P ＞0.05)。

2.治療方法:對照組行傳統(tǒng)開腹膽囊手術(shù)，治療組患者行小切口膽囊切除術(shù)，于右上腹肋緣下約2 cm取斜切口，切口長約4～6 cm，將腹直肌前鞘切開后，向上和向下游離，要保留腹直肌，將腹膜及后鞘打開，縫合固定于切口皮下。將腹直肌包繞覆蓋，用"S"型拉鉤牽引開肝臟和腹直肌，將溫鹽水紗布墊放于結(jié)腸肝曲及十二指韌帶的后上方，使用"S"冷光源拉鉤把鹽紗墊下方的十二指腸與結(jié)腸分離開，充分暴露膽囊三角區(qū)與膽囊，放置小鹽紗布于溫氏孔。術(shù)野清晰之后，將膽囊袋提起，暴露出膽囊三角區(qū)，醫(yī)師按照常規(guī)方法處理膽囊動脈與膽囊管，采取順逆結(jié)合法切除掉膽囊，保留膽囊床兩側(cè)漿膜1.5 cm。在膽囊的右下后方，有一支小血管容易出血，應當予以及時結(jié)扎。切除掉膽囊以后采用"8"字型來縫合膽囊床，證實無迷走副膽管滲漏或者滲血后，才開始清理腹腔。

3.統(tǒng)計學處理:計數(shù)資料以百分比表示，采用2檢驗比較，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

治療組切口長度、手術(shù)時間、出血量、開始進食時間、離床活動時間均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，兩組患者術(shù)后均無膽漏發(fā)生，見表1。

表1 2組觀察指標比較(±s)

表1 2組觀察指標比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 n 切口長度(cm) 手術(shù)時間(min) 出血量(ml) 開始進食時間(h) 離床活動時間(d)治療組 56 7.3 ±1.2* 91.3 ±28.4* 38.5 ±11.3* 45.2 ±5.0* 27.8 ±5.3*對照組 56 11.2 ±2.0 109.2 ±28.7 48.9 ±24.2 55.6 ±7.5 39.2 ±8.2

討 論

小切口膽囊切除術(shù)是在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是微創(chuàng)觀念的升華和高科技的結(jié)合。此手術(shù)不僅體現(xiàn)在微小切口，更主要的是腹腔內(nèi)部的每一步操作準確無誤。它采用小切口膽囊切除術(shù)系列器械，做到小切口直視下的手術(shù)操作，結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔內(nèi)膽道操作的技巧，達到了創(chuàng)傷小的效果。且由于手術(shù)操作完全在直視下進行，不僅有利于分離粘連，清楚識別膽囊、膽囊管、膽囊動脈等解剖結(jié)構(gòu)，還能及時處理手術(shù)中的突發(fā)情況。此外，手術(shù)切口小從某種程度來說也是其缺點，由于切口小，導致手術(shù)視野暴露不充分，重要解剖容易遺漏。且小切口不僅要求術(shù)者與助手的配合程度高，還要求術(shù)者操作技能熟練。臨床工作中，小切口膽囊切除術(shù)必須嚴格掌握適應證［3］:病程＜48 h的單純性急性膽囊炎，有癥狀的慢性膽囊炎，單純膽囊結(jié)石，膽囊良性腺瘤或息肉樣變等。而對于腹部過度肥厚者，病變嚴重，病情復雜，有腹部復雜的大手術(shù)史者則要列為禁忌證，而膽道惡性腫瘤是絕對的禁忌證［4］。所以，術(shù)前診斷尤為重要，所有患者入院后都要詳細詢問病史，認真查體，完善各項輔助檢查，尤其是行腹部B型，明確膽囊情況，以及腹壁厚度、體型和肋弓大小等，以準確評估難易程度，確保適應證的選擇。手術(shù)時要有良好的麻醉效果，使患者的腹肌得到滿意的松弛。對膽囊三角區(qū)的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，必須良好顯露和細心解剖膽囊三角，充分認清膽總管、膽囊管、肝總管及膽管系統(tǒng)與門靜脈、肝動脈的關(guān)系，防止膽管損傷。

總之，小切口膽囊切除術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，經(jīng)濟、安全、有效、可行，具有很多優(yōu)勢，有較好的臨床推廣價值，尤其在基層醫(yī)院。

1 謝進喜.28例小切口膽囊切除的臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2011，6(5):471－472.

2 劉西江.485例小切口膽囊切除術(shù)體會［J］.中國臨床實用醫(yī)學，2010，6(2):191 －192.

3 臬嵐雅.小切口膽囊切除術(shù)適應證及要領(lǐng)［J］.臨床外科雜志，2002，1(10):6.

4 張景波，何立偉，周偉忠，等.直視微小切口膽囊切除手術(shù)61例報告［J］.中國實用外科雜志，2004，24(9):559.