王誠

大理州人民醫(yī)院 云南大理 671000

膽總管結(jié)石依據(jù)淶源可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽總管結(jié)石兩類，每年我國有超過30%的成年人發(fā)病，伴隨年齡的增長發(fā)病風險也隨之增加［1］。本次選取膽總管結(jié)石患者60例進行回顧性分析，對逆行胰膽管造影下進行膽總管結(jié)石手術進行討論，特報道如下。

資料與方法

臨床資料:2011年2月～2013年2月我院經(jīng)腹腔鏡取石合并逆行胰膽管造影(ERCP)治療患者30例，提取臨床資料進行回顧性分析，研究內(nèi)設為觀察組。男性18例，女性12例，年齡45－72歲，平均(52.7±3.5)歲。同期選取30例開腹膽總管切開取石術患者，設為對照組進行比較。男性15例，女性15例，年齡44－75歲，平均(53.2±3.1)歲。其中37例患者急診手術，擇期手術患者23例。經(jīng)統(tǒng)計學分析后兩組患者基本資料不具可比性納入同一研究組進行研究。

診斷:患者入院后經(jīng) B超、ERCP檢查，結(jié)石直徑1.5－3.5cm，結(jié)石數(shù)1－4枚，平均(2.5±1.1)枚。

手術治療:電子十二指腸鏡來自日本Olympus，意大利麥克800mA數(shù)字X線機，高頻電生器，碎石網(wǎng)籃BML－4Q，弓形切開到KD－5Q，針形KD－11Q。急診經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石后，使用網(wǎng)籃取石。術后觀察患者情況，待感染得到控制且黃疸消退，行腹腔鏡膽囊切除術。擇期手術患者首先完成逆行胰膽管造影，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后行括約肌切開網(wǎng)籃取石，休息1天后行腹腔鏡膽囊切除術。術后引流，適當給予抗生素治療和補液支持治療，注意禁水禁食，腹腔引流＜10ml時可拔出引流管，術后3－4周T管引流，造影核實無殘留結(jié)石后拔出。對照組患者行開腹膽囊、膽總管切開取石術，術后處理與觀察組相同。

評價指標:患者C反應蛋白、手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發(fā)癥。

結(jié) 果

一般情況:觀察組手術時間、術中出血量、住院時間等一般情況指標明顯低于對照組，術后C反應蛋白檢測發(fā)現(xiàn)，對照組患者表達水平明顯偏高，見表1。

表1患者住院期間一般情況比較分析()

表1患者住院期間一般情況比較分析()

102.4 ±16.3 32.1 ±8.1 9.1 ±2.3 12.7 ±5.2對照組(30) 89.1 ±11.2 48.2 ±11.2 15.2 ±5.5 21.8 ±9.1 t 4.0128 4.9017 6.1204 11.0244 P 0.0412 0.0292 0.0081 0.0027觀察組(30)

并發(fā)癥:手術后觀察組患者出現(xiàn)2例胰腺炎，對照組患者出現(xiàn)1例膽漏，1例切口感染。兩組患者相較不具統(tǒng)計學意義，P=0.5536。

討 論

膽系結(jié)石發(fā)病率約10%左右，其中膽囊并膽總管結(jié)石約占8.5%。伴隨醫(yī)療水平的提高，科學技術的逐步發(fā)展，微創(chuàng)治療已經(jīng)從一個更為合理和安全的的角度，對膽系結(jié)石患者制定了可行性、安全性較高的治療方案，也是膽系并膽總管結(jié)石患者的必然選擇［2］。但是，ERCP并腹腔鏡手術相對復雜需要進行二次手術，這對患者的耐受性具有一定的要求，若進行一次取石操作難度較大，將會提高患者術中風險［3］。膽總管結(jié)石患者臨床會伴有寒顫發(fā)熱、嘔吐、抑郁等，部分患者還會出現(xiàn)膽道感染、出血或膽原性肝硬化。臨床手術中開腹行膽總管切開取石，T管引流確?；颊吲懦⑿‰s石。開腹手術過程中可對腹部結(jié)石情況探明，但是存在對患者機體創(chuàng)傷較大，術后恢復時間和切口疼痛等。本組數(shù)據(jù)顯示開腹手術患者術中出血量和住院時間明顯較長，兩組患者存在顯著差異。

ERCP對于急性發(fā)作的膽結(jié)石患者具有較大優(yōu)勢，內(nèi)鏡可以對患者膽總管內(nèi)結(jié)石位進行確定，對膽管梗阻解除具有一定優(yōu)勢可以緩解患者急癥。操作完畢后待感染得到控制后再進行腹腔鏡膽囊切除術，這將會降低患者術后感染及平均住院時間。兩組患者CRP指標顯示，觀察組明顯低于對照組，并兩組之間具有統(tǒng)計學意義。這表明觀察組患者術后感染情況相較對照組具有一定優(yōu)勢。腹腔鏡下切口、出血量均小于開腹手術，所以總體恢復周期相對較短，平均住院時間也相應縮短。但是，腹腔鏡手術自身具有一定局限，與開腹手術相比腹腔鏡進行膽囊切除不能對膽管進行觸摸，可能因受十二指腸氣體影響導致術中結(jié)石遺漏［4］。如果進行二次手術可能會使患者精神與身體帶來一定影響。而腹腔鏡聯(lián)合ERCP經(jīng)膽結(jié)石手術，可以擴大手術指證，效果較好，安全性高，同時減少了機體傷害，縮短恢復時間，作為臨床治療膽結(jié)石手術的首選術式。

1 雷海錄，周毅，付京，等.內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合與腹腔鏡下治療膽囊并膽總管結(jié)石臨床分析評價［J］.中國普通外科雜志，2010，19(2):124－127.

2 倪猛，劉馳.ERCP下膽總管取石術取石療效及術后不同時期生活質(zhì)量分析［J］.中國普通外科，2013，22(2):226－229.

3 于江濤，黃強，王軍.腹腔鏡膽道探查術與傳統(tǒng)開腹手術治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床價值比較［J］.安徽醫(yī)科大學學報，2012，47(5):615－616.

4 范羿，范康川，梁旭康，等.腹腔鏡內(nèi)窺鏡治療膽總管結(jié)石兩種術式臨床分析［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18(4):313－314.