馬海文

寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市海原縣中醫(yī)醫(yī)院 755200

肱骨髁上骨折是最常見(jiàn)的兒童肘部骨折，約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的60%。通常手法復(fù)位、骨牽引及外固定是治療小兒肱骨髁上骨折的首選方法。但對(duì)腫脹嚴(yán)重、開(kāi)放性、移位嚴(yán)重、合并血管神經(jīng)損傷、手法復(fù)位失敗、失去保守治療機(jī)會(huì)者宜選擇手術(shù)治療。我院至今采用肘后肱三頭肌舌狀瓣、肘外側(cè)或內(nèi)側(cè)肘外側(cè)和內(nèi)側(cè)聯(lián)合、肘后正中Z形切口、從肱三頭肌兩側(cè)暴露四種手術(shù)入路，骨折斷端應(yīng)用2枚細(xì)克氏針固定，以及閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定［1］。如下選取我院肱骨髁上骨折患兒90例，進(jìn)行手術(shù)治療和保守治療的臨床對(duì)比分析。

資料與方法

一般資料:選取我院2010年1月～2012年12月肱骨髁上骨折入院患兒90例，男50例，女40例;年齡3～10歲，平均年齡6.5歲，從受傷至入院手術(shù)時(shí)間2～72小時(shí)，平均5小時(shí)。左側(cè)56例，右側(cè)34例。

方法:隨機(jī)分成手術(shù)組55例和保守組35例，手術(shù)組采用肘后入路，切開(kāi)復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定，保守組采用麻醉下手法復(fù)位。資料對(duì)比如，見(jiàn)表1。

表1 一般資料分析

手術(shù)方法:①保護(hù)好尺神經(jīng)、橈神經(jīng)后，可用克氏針將骨折塊臨時(shí)復(fù)位固定，再根據(jù)骨折類型選用不同鋼板固定;②選擇合適長(zhǎng)度的鋼板，塑形后固定于肱骨下端內(nèi)側(cè)或外后側(cè)或兩側(cè)同時(shí)固定;③修復(fù)肱三頭肌腱膜或尺骨鷹嘴后逐層縫合。④若合并神經(jīng)、血管損傷應(yīng)同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)處理，如神經(jīng)探查、外膜切開(kāi)，直接縫合;血管外膜切除、血管吻合等。

結(jié) 果

手術(shù)組55例中12例出現(xiàn)不同程度的肘關(guān)節(jié)障礙，其中以屈肘功能障礙為主要表現(xiàn)。8例肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為20°～95°，2例發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，2例出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀系穿針位置不當(dāng)、入針點(diǎn)靠近尺神經(jīng)致關(guān)節(jié)功能活動(dòng)時(shí)牽扯摩擦尺神經(jīng)所致，拔針后4～8周尺神經(jīng)癥狀消失。在12例肘關(guān)節(jié)功能障礙者中6例X線有肘關(guān)節(jié)周圍不同程度骨化性肌炎發(fā)生。見(jiàn)表2。

表2 肱骨髁上骨折手術(shù)療效

保守組35例，有6例出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻角最大者術(shù)后隨訪達(dá)30°。5例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不同程度伸屈功能障礙，X線檢查有肘關(guān)節(jié)周圍骨化性肌炎發(fā)生;2例出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，4～6個(gè)月后，行尺神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)。

討 論

肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)損傷之一，約占肘部骨折的50%～60%。隨兒童長(zhǎng)大，骨折的發(fā)生率減小。這是因?yàn)閮和殴趋辽喜课辉诮Y(jié)構(gòu)上最為薄弱。此處扁而寬、前有冠狀突、后有鷹嘴窩，兩者之間僅有一層極薄的骨片相隔。外傷后，易發(fā)生骨折。骨折后由于常合并有神經(jīng)，血管損傷和肘部畸形，所以應(yīng)重視早期的診斷與治療。根據(jù)外力及骨折移位方向，骨折可分為兩型:伸直型和屈曲型。伸直型骨折:約占總數(shù)的90%以上［2］。常在病人跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在半屈或過(guò)伸位，手掌著地。肱骨下端受到上傳的間接暴力所致。骨折線自前下向后上，骨折遠(yuǎn)端向后上移位。損傷嚴(yán)重時(shí)前面骨膜破裂，后面骨膜剝離，骨折近端向前下移位，刺破肌肉，損傷神經(jīng)、血管或?qū)⑸窠?jīng)血管夾于骨折斷端間，導(dǎo)致血管痙攣和損傷，從而引起前臂缺血，發(fā)生骨筋膜室綜合征。

兒童肱骨髁上骨折臨床較為常見(jiàn)，非手術(shù)療法效果滿意，手術(shù)療法只適用于伴有重要血管神經(jīng)損傷、開(kāi)放性骨折或經(jīng)非手術(shù)療法的努力后仍有明顯的成角旋轉(zhuǎn)時(shí)。肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的骨折，好發(fā)于5－10歲，肱骨髁上骨折中96%以上為伸直型。治療上目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均推薦首選閉合復(fù)位，石膏外固定方法，肱骨髁上骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。保守療法包括閉合復(fù)位、石膏外固定、皮膚牽引或鷹嘴骨牽引、手法復(fù)位加C型臂下閉合穿針。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，用手術(shù)治療，因手術(shù)切開(kāi)雖可獲得精確復(fù)位，但將進(jìn)一步破壞了血運(yùn)，特別是破壞了骨骺的血供［3］，日后有可能出現(xiàn)骨骺生長(zhǎng)障礙和嚴(yán)重畸形。手術(shù)剝離可引起深層組織的嚴(yán)重瘢痕黏連，關(guān)節(jié)僵硬和鷹嘴窩充填等難以挽回的并發(fā)癥，或因手術(shù)操作不當(dāng)引起神經(jīng)損傷等。目前常用的手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定方法有肘后肱三頭肌舌狀瓣切口法，肘外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路法，經(jīng)肘內(nèi)側(cè)、外側(cè)聯(lián)合入路法，經(jīng)肘后正中Z形切口法，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定法這幾種，其中肘后肱三頭肌舌狀瓣切口法能較好保護(hù)尺神經(jīng)，視野清晰，暴露滿意，能使斷端解剖對(duì)位。在尺神經(jīng)損傷時(shí)，因可同時(shí)探查尺神經(jīng)，故以采用肘內(nèi)側(cè)入路為佳［4］。但上述兩種入路法均不能直視切口對(duì)側(cè)骨面，僅能憑手感復(fù)位和固定，因而對(duì)醫(yī)師的技術(shù)水平要求較高。肘內(nèi)側(cè)、外側(cè)聯(lián)合入路法解決了這個(gè)缺點(diǎn)，手術(shù)可同時(shí)暴露兩側(cè)，利于骨折復(fù)位和固定，該法不損傷肱三頭肌，保護(hù)了伸肘裝置的完整性，為早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件;但其缺點(diǎn)也很明顯，需做2個(gè)切口，增加了患者痛苦和護(hù)理難度。

總之，肱骨髁上骨折患兒手術(shù)治療比保守治療肘內(nèi)翻發(fā)生率低，保守治療較手術(shù)治療引起肘關(guān)節(jié)功能障礙率更小。

1 汪建軍，孫懷彬，孫懷欽.103例嚴(yán)重肱骨髁上骨折手術(shù)入路的探討［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，12(1):43－45.

2 李繼賢，張?jiān)?，張發(fā)智，等.肱骨髁上骨折手術(shù)入路的探討［J］.中華小兒外科雜志，2008，12(2):108－110.

3 金文勝，黃曄.肘部?jī)?nèi)外側(cè)聯(lián)合切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折［J］.中國(guó)骨傷，2004，1(1):54－55.

4 黃雷，張波，王滿宜，等.肱骨髁間骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2001(3):158－161.