胡維杰，吳萬桂，李 欣，汪曉峻

經(jīng)內(nèi)鏡切開十二指腸乳頭括約肌(endoscopic sphincterotomy，EST)治療膽總管結(jié)石是一項(xiàng)有一定難度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的醫(yī)療技術(shù)。隨著操作技術(shù)不斷提高和規(guī)范的治療，EST 在提高取石成功率的同時亦減少了并發(fā)癥的發(fā)生。我院2005 年1 月－2010 年1 月共行EST 術(shù)135 例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 兩組共135 例，第一組為2005 年1 月－2007 年12 月行EST 的膽總管結(jié)石60 例，男24例，女36 例，年齡45 ～78 歲，結(jié)石直徑在0.3 ～2.0 cm 之間，結(jié)石數(shù)量為1 ～6 枚，60 例中憩室旁乳頭3例，憩室內(nèi)乳頭2 例。第二組為2008 年1 月－2010年1 月行EST 者75 例，男31 例，女44 例，年齡48 ～79 歲，結(jié)石直徑在0.2 ～2.0 cm 之間，結(jié)石數(shù)量為1～8 枚，75 例中憩室旁乳頭6 例，憩室內(nèi)乳頭3 例。兩組病例均通過核磁共振、腹部B 超等檢查明確膽總管結(jié)石診斷。兩組一般資料比較具可比性(P ＞0.05)

1.2 治療方法

1.2.1 器械 采用日本Olympus 公司生產(chǎn)的JF-260V 型電子十二指腸鏡，德國愛爾博公司高頻電發(fā)生器，德國FLEX 公司生產(chǎn)的KD-210 型拉式電切開刀、Q-0720-2 型電針刀，F(xiàn)G-230-1 型膽管取石網(wǎng)籃、B7-2Q-1 型膽管取石氣囊、BML-20Q 型碎石網(wǎng)籃、QBM-10 型球囊擴(kuò)張器以及Olympus 公司生產(chǎn)的斑馬導(dǎo)絲和超滑導(dǎo)絲。

1.2.2 操作方法 患者禁食6 h，術(shù)前15 min 肌注哌替啶50 mg、地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg?；颊呷「┡P位，進(jìn)鏡至十二指腸后，采用“拉直鏡身法”使十二指腸鏡直線化，找到并擺正乳頭后插管行膽管造影。如插管不成功，改用電針刀預(yù)切開后插管行膽管造影。如胰管反復(fù)顯影可采用“站位”法用第二根導(dǎo)絲行膽管插管。證實(shí)膽總管結(jié)石后，采用“拉式切開法”行EST 術(shù)。乳頭切開長度主要依據(jù)結(jié)石大小和乳頭的形態(tài)而定，一般行中切開，用網(wǎng)籃套取結(jié)石或加用取石氣囊取石，酌情使用碎石籃碎石。取石后常規(guī)采用氣囊導(dǎo)管行“阻塞”造影以觀察結(jié)石是否取盡，并視具體情況決定是否加行鼻膽管引流。術(shù)后禁食24 h，監(jiān)測生命體征，應(yīng)用抗生素、抑酸劑，3 h 后復(fù)查血淀粉酶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5 軟件分析數(shù)據(jù)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

第一組(60 例)成功48 例，其中一次性取出44例，分次取出4 例，成功率80.0%。失敗12 例，其中造影失敗8 例;畢羅Ⅱ式手術(shù)后，內(nèi)鏡未達(dá)到十二指腸乳頭2 例，未能行EST 治療;在手術(shù)中心律出現(xiàn)異常而終止治療2 例。手術(shù)平均時間55 min。并發(fā)癥發(fā)生率16.7%(10/60)，其中高淀粉酶血癥3例、急性胰腺炎4 例、膽管感染2 例、術(shù)后大出血1例。第二組(75 例)成功72 例，其中一次性取出69例，分次取出3 例，成功率96.0%。失敗3 例，其中造影失敗1 例;畢羅Ⅱ式手術(shù)后，內(nèi)鏡未達(dá)到十二指腸乳頭2 例。手術(shù)平均時間40 min。并發(fā)癥發(fā)生率6.7%(5/75)，其中高淀粉酶血癥2 例、急性胰腺炎2 例、十二指腸穿孔1 例。所有并發(fā)癥患者經(jīng)內(nèi)鏡或內(nèi)科保守治療均痊愈。第二組與第一組比較成功率顯著提高(P ＜0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P＜0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，EST 取石技術(shù)得到了普及，熟練的操作者取石成功率高達(dá)98%［1］。規(guī)范的治療途徑可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。膽總管結(jié)石患者行EST 治療前應(yīng)作全面檢查，特別是核磁共振、心電圖、肺功能。如患者有嚴(yán)重的肝硬化、凝血機(jī)制異常、嚴(yán)重心肺功能障礙或膽總管結(jié)石大于3.0 cm 者，應(yīng)優(yōu)先選擇外科手術(shù)［2］。對行EST 治療的患者應(yīng)認(rèn)真做好術(shù)前討論，使相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者病情有全面的了解。

初學(xué)者操作內(nèi)鏡時，應(yīng)重點(diǎn)放在尋找乳頭，擺正乳頭位置，而不要急于插管，因?yàn)槊つ坎骞芎头磸?fù)胰管顯影是造成急性胰腺炎主要原因［3］。乳頭位置擺正后插管相對會容易。常規(guī)采用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)造影切開刀進(jìn)行插管造影，其優(yōu)點(diǎn)是可利用刀弓控制插管方向，從而提高膽管插管成功率。通過導(dǎo)絲行走方向判斷造影切開刀位置時，如果導(dǎo)絲向上向左越過十二指腸鏡身，可以認(rèn)定造影切開刀在膽總管內(nèi)，此時進(jìn)行造影可避免胰管顯影引發(fā)的胰腺炎。如果導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管，可先將導(dǎo)絲留在胰管內(nèi)，重新對膽總管進(jìn)行插管，在第二組患者中筆者運(yùn)用這種方法EST 成功率達(dá)達(dá)到96%，與第一組相比EST的成功率有顯著提高。對個別插管困難患者，預(yù)切開可以使插管獲得成功，但易造成腸穿孔，操作時應(yīng)小心。完成插管造影后，在行乳頭切開前應(yīng)正確判斷乳頭可切長度，嚴(yán)防切口超過乳頭頂部覆蓋皺襞處或在憩室處作大切口，切口方向應(yīng)沿著乳頭11 ～12 點(diǎn)方向。把握好切開的方向，控制好切口的大小，對預(yù)防腸穿孔有決定意義［4］。為避免切開過快造成的切口過大，刀線張力要適中，留刀線下1/3 于乳頭內(nèi)，操作者用抬舉旋鈕使刀線輕貼乳頭開口處，每次通電3s 左右，分次切開。在SET 的電流類型上，應(yīng)根據(jù)患者乳頭形態(tài)選擇單純或混合切開，前者優(yōu)點(diǎn)是切開后乳頭周圍組織水腫不明顯，切口暴露完全，利于取石;后者的優(yōu)點(diǎn)出血少，保持良好操作視野。在取石過程中，結(jié)石直徑＞1.5 cm 者先碎石再取石;＜1.0 cm 者可直接用網(wǎng)籃或取石球囊取石;在1.0 ～1.5 cm 之間的結(jié)石應(yīng)根據(jù)切口大小、結(jié)石硬度和結(jié)石排出道可擴(kuò)張程度來決定是否碎石。取石過程中，對膽管多枚結(jié)石應(yīng)遵循“先下后上，先小后大”原則。取石籃套住結(jié)石后拉緊取石籃，向前推鏡或右轉(zhuǎn)鏡身并向下旋大旋鈕，以順勢取出結(jié)石。如強(qiáng)行硬拉取石籃易使切口處撕裂引起出血或穿孔［5］。當(dāng)取石結(jié)束后，負(fù)壓吸引腸腔氣體，見膽汁流出，證明膽管通暢，取石成功。對泥沙樣結(jié)石、乳頭水腫、術(shù)前有膽管感染和結(jié)石未取盡者，EST 治療后必須行鼻膽管引流，這是預(yù)防EST 治療術(shù)后感染最有效的手段［6］。每次EST 治療時間應(yīng)控制在1 h以內(nèi)，不強(qiáng)調(diào)一次取盡結(jié)石。有報(bào)道EST 治療后殘余結(jié)石自然排除率達(dá)95%［7］。一些年老體弱多發(fā)性結(jié)石的患者取石時間過長，不僅會增加EST 治療風(fēng)險，而且會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［8-9］。如果結(jié)石一次難以取盡，應(yīng)先行鼻膽管引流，再擇期進(jìn)行二次取石［10］。

術(shù)后除臥床休息7 ～10 d 外，還應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，特別是引流管是否通暢。在本組發(fā)生膽管感染病例中，多數(shù)是由于引流管脫落和阻塞造成，盡早重新放置引流管可避免感染發(fā)生［11］。對于出現(xiàn)嘔血、便血患者，通常用內(nèi)鏡止血，包括噴灑止血藥物、黏膜下注射1∶10 000 腎上腺素和電凝等方法可成功止血。如患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，腹部透視見膈下游離氣體是穿孔的特有表現(xiàn)，應(yīng)立即內(nèi)鏡下運(yùn)用鈦夾吻合或外科手術(shù)［12］。穿孔修補(bǔ)后還應(yīng)禁食、胃腸減壓、鼻膽管引流、抗感染和靜脈營養(yǎng)。早期發(fā)現(xiàn)，及時處理并發(fā)癥是降低病死率的關(guān)鍵。

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