方秀才

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科(100730)

近期發(fā)表的“中國(guó)慢性便秘診治指南(2013，武漢)”引起了廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注，在此修訂版指南中，更多地引用了我國(guó)近年的研究資料以及國(guó)內(nèi)專(zhuān)家對(duì)國(guó)外研究結(jié)果和熱點(diǎn)問(wèn)題的共識(shí)，其特別強(qiáng)調(diào)對(duì)慢性便秘的診斷和鑒別診斷以及對(duì)功能性便秘的分型，旨在為有效治療慢性便秘提供更多指導(dǎo)的意見(jiàn)［1，2］。

一、排除器質(zhì)性疾病引起的便秘

慢性便秘主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便困難。排便困難包括缺乏便意、排便費(fèi)力、排便時(shí)肛門(mén)直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)、排便不盡感等癥狀。引起慢性便秘的病因復(fù)雜，從便秘癥狀本身難以區(qū)分功能性便秘與器質(zhì)性便秘，典型的伴隨癥狀對(duì)某些器質(zhì)性疾病的診斷有一定的提示作用，如黏液膿血便提示潰瘍性結(jié)腸炎;當(dāng)患者的臨床表現(xiàn)不典型或醫(yī)師對(duì)便秘及其伴隨癥狀等資料收集不全面時(shí)，容易忽視引起便秘的器質(zhì)性疾病，其危害主要在于延誤了對(duì)器質(zhì)性疾病的處理，對(duì)存在結(jié)直腸狹窄的患者積極通便治療還可能會(huì)加重腸梗阻。因此，對(duì)慢性便秘者，應(yīng)特別注意有無(wú)警報(bào)征象，包括便血、糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸腺瘤息肉史和結(jié)直腸腫瘤家族史。對(duì)年齡＞40歲的初診患者、有警報(bào)征象，應(yīng)及時(shí)安排輔助檢查，以排除器質(zhì)性疾病。

對(duì)慢性便秘病史較長(zhǎng)的患者，應(yīng)警惕在慢性便秘基礎(chǔ)上新發(fā)的器質(zhì)性疾病。筆者曾經(jīng)接診過(guò)1例57歲女性患者，慢性便秘病程10年，近半年便秘癥狀加重，并出現(xiàn)排便前下腹疼痛，三次糞便隱血檢查中兩次陽(yáng)性，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸狹窄性病變，活檢證實(shí)為腺癌。因此，在對(duì)慢性便秘患者的治療隨診中，同時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)警報(bào)征象。

對(duì)部分慢性便秘的患者來(lái)說(shuō)，便秘可能有較為復(fù)雜的原因，其便秘癥狀重且對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)差。如結(jié)腸傳輸?shù)难泳徍徒Y(jié)腸冗長(zhǎng)、肛門(mén)直腸不協(xié)調(diào)性排便和直腸前突的同時(shí)存在，甚或兩種情況并存。目前尚不清楚結(jié)腸、直腸肛門(mén)功能改變與上述結(jié)構(gòu)異?；蛐螒B(tài)學(xué)改變孰因孰果。從理論上講，治療應(yīng)首先著手解決患者存在的功能問(wèn)題，即改善結(jié)腸傳輸、糾正不協(xié)調(diào)性排便，在此基礎(chǔ)上重新評(píng)估患者的便秘癥狀和結(jié)直腸的結(jié)構(gòu)/形態(tài)的關(guān)系，決定是否需要手術(shù)解決結(jié)構(gòu)/形態(tài)問(wèn)題;在患者手術(shù)后也應(yīng)選擇使用適量的瀉劑，保持排便通暢，防止便秘的復(fù)發(fā)。對(duì)這類(lèi)患者慢性便秘的診斷應(yīng)同時(shí)描述功能和結(jié)構(gòu)/形態(tài)的異常，以指導(dǎo)從全方位擬定治療策略。

二、從臨床癥狀推斷功能性便秘可能的病理生理機(jī)制

在慢性便秘的病因中，大部分為功能性疾病，包括功能性便秘、功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征。按照筆者對(duì)《羅馬Ⅲ:功能性胃腸病》一書(shū)中有關(guān)功能性便秘和功能性排便障礙章節(jié)的理解，慢性便秘符合羅馬Ⅲ--功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)、且無(wú)警報(bào)征象，或結(jié)合相關(guān)輔助檢查排除了器質(zhì)性疾病，則功能性便秘的診斷成立，屬于“廣義的”功能性便秘;如經(jīng)胃腸傳輸時(shí)間檢查證實(shí)有結(jié)腸傳輸延緩，則屬于“狹義的”功能性便秘，即慢傳輸型便秘。功能性排便障礙(即排便障礙型便秘)的確診需要在符合羅馬Ⅲ--功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，有球囊逼出試驗(yàn)、排糞造影、肛門(mén)直腸測(cè)壓等肛門(mén)直腸功能檢查證實(shí)患者在排便時(shí)存在盆底肌肉的不協(xié)調(diào)性收縮或直腸推進(jìn)力不足［3］。

在我國(guó)，胃腸傳輸時(shí)間測(cè)定和肛門(mén)直腸功能檢查尚不普及，多項(xiàng)檢查方法的操作和檢查結(jié)果的分析標(biāo)準(zhǔn)尚需規(guī)范和統(tǒng)一。僅從臨床治療角度出發(fā)，上述結(jié)腸、肛門(mén)直腸功能檢查并不是每位功能性便秘患者所必須的資料。如臨床醫(yī)師能通過(guò)詳細(xì)的病史采集和體格檢查，可以從患者便秘癥狀群的特點(diǎn)初步推斷其可能的病理生理機(jī)制［4］，為選擇治療提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

結(jié)腸傳輸延緩引起的功能性便秘主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬，可有缺乏便意、排便費(fèi)力，體格檢查可在左下腹觸及充滿糞便的乙狀結(jié)腸袢。功能性排便障礙患者的主要癥狀是排便費(fèi)力、排便時(shí)肛門(mén)直腸堵塞感、需要手法輔助排便和排便不盡感等;部分患者糞便成形甚至糊狀便、每日排便，但上述肛門(mén)直腸癥狀仍然明顯;對(duì)這些患者進(jìn)行肛門(mén)直腸檢查時(shí)，需特別注意肛門(mén)括約肌的緊張度，囑患者用力排便以排出直腸內(nèi)的手指，正常情況下此時(shí)括約肌松弛，如手指被夾緊，提示可能存在肛門(mén)括約肌不協(xié)調(diào)性收縮?；旌闲捅忝鼗颊呖赏瑫r(shí)存在上述諸多便秘癥狀和體征。

三、結(jié)腸、肛門(mén)直腸檢查對(duì)功能性便秘分型的重要性

對(duì)嚴(yán)重、難治性慢性便秘患者進(jìn)行必要的結(jié)腸、肛門(mén)直腸檢查十分必要，可進(jìn)一步除外器質(zhì)性疾病、了解有無(wú)結(jié)構(gòu)/形態(tài)異常導(dǎo)致或加重便秘，同時(shí)對(duì)功能性便秘進(jìn)行分型。除胃腸傳輸時(shí)間測(cè)定、肛門(mén)直腸測(cè)壓、球囊逼出試驗(yàn)外，排糞造影(包括磁共振排糞造影)能同時(shí)了解肛門(mén)直腸結(jié)構(gòu)/形態(tài)和功能的改變，結(jié)腸鋇劑造影能顯示結(jié)腸冗長(zhǎng)等改變。在“中國(guó)慢性便秘診治指南(2013，武漢)”中對(duì)上述各種檢查的選擇應(yīng)用提出了參考性建議［1］，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解這些檢查對(duì)功能性便秘分型的價(jià)值，以此指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。

臨床上常見(jiàn)的現(xiàn)象是:功能性便秘患者便秘癥狀重、對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)差、有關(guān)結(jié)腸和肛門(mén)直腸功能檢查并無(wú)明顯異常。究其原因，可能有以下幾種情況:①現(xiàn)行的結(jié)腸、肛門(mén)直腸功能檢查均不是在完全的生理狀態(tài)下進(jìn)行的，特別是肛門(mén)直腸檢查，在檢查前應(yīng)使用甘油灌腸劑排空直腸、肛門(mén)直腸內(nèi)插管、置入球囊或注入鋇糊/模擬糞便、檢查時(shí)特殊體位、檢查環(huán)境中私密性部位的暴露，這些因素均可能影響患者檢查結(jié)果與實(shí)際排便情況的一致性;②患者檢查結(jié)果確屬正常，近年來(lái)有研究資料表明功能性便秘患者傳輸時(shí)間正常，我國(guó)多數(shù)專(zhuān)家也能接受“正常傳輸型便秘”的分型［5］;③便秘癥狀按照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)可以診斷功能性便秘，患者癥狀中更多表現(xiàn)為感覺(jué)性癥狀，如排便費(fèi)力、排便不盡感等，患者對(duì)正常排便的要求高，甚至苛求治療要達(dá)到每日1次、定時(shí)排成形便，他們對(duì)便秘的感受超過(guò)便秘癥狀本身，往往對(duì)便秘采取過(guò)激方式(如依賴(lài)摳便、洗腸)，這些患者的癥狀在很大程度上是情緒、精神心理障礙所致，在治療中應(yīng)特別注意對(duì)心理問(wèn)題的處理。

四、根據(jù)分型選擇治療方案的原則

對(duì)功能性便秘患者，根據(jù)分型選擇治療方案是新指南積極推崇的原則。對(duì)未接受結(jié)腸、肛門(mén)直腸功能檢查的患者，根據(jù)主要癥狀群推斷其引起便秘的可能的病理生理機(jī)制來(lái)選擇經(jīng)驗(yàn)性治療，已經(jīng)列入新指南“慢性便秘三級(jí)診治流程圖”［1］。對(duì)慢傳輸型便秘患者，可選擇容積性瀉劑、滲透性瀉劑和促動(dòng)力劑，必要時(shí)合并用藥;對(duì)排便障礙型便秘患者，有條件可首選生物反饋治療;對(duì)無(wú)條件進(jìn)行生物反饋治療患者，采用排便訓(xùn)練結(jié)合使用容積性瀉劑或滲透性瀉劑(具體根據(jù)患者糞便性狀選用)的方法，也可取得較好的療效。例如，對(duì)存在不協(xié)調(diào)性排便的患者，排便訓(xùn)練的指導(dǎo)可采取肛門(mén)直腸指診方式:左側(cè)臥位，囑患者在試圖排出直腸內(nèi)的手指時(shí)，鼓起腹部，同時(shí)肛門(mén)口放松。一般來(lái)說(shuō)，通過(guò)耐心講解和數(shù)次嘗試，患者多能掌握要點(diǎn)，隨后在家進(jìn)行這種簡(jiǎn)易的生物反饋訓(xùn)練，這對(duì)無(wú)條件接受儀器介導(dǎo)的生物反饋治療的患者，不失為一種簡(jiǎn)捷、實(shí)用的方法。

慢性便秘是一種常見(jiàn)病癥，涉及諸多臨床科室和交叉學(xué)科，詳細(xì)采集病史、分析病因、排除器質(zhì)性疾病對(duì)啟動(dòng)個(gè)體化治療具有重要意義。對(duì)功能性便秘患者，根據(jù)便秘癥狀的特點(diǎn)推斷可能的病理生理學(xué)機(jī)制、結(jié)合結(jié)腸和肛門(mén)直腸功能檢查進(jìn)行分型，指導(dǎo)并選擇治療，是提高療效的有效途徑。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組.中國(guó)慢性便秘診治指南(2013，武漢)［J］.中華消化雜志，2013，33(5):291-297.

2 侯曉華.慢性便秘診治指南對(duì)臨床醫(yī)師的指導(dǎo)意義［J］.中華消化雜志，2013，33(5):289-290.

3 Wald A，Bharucha AE，Enck P，等.功能性肛門(mén)直腸病.見(jiàn):Drossman DA，Corazziari E，Delvaux M，等主編.羅馬Ⅲ:功能性胃腸病(中文翻譯版)［M］.北京:科學(xué)出版社，2008:568-609.

4 Bharucha AE，Wald AM.Anorectal disorders［J］.Am J Gastroenterol，2010，105(4):786-794.

5 Shahid S，Ramzan Z，Maurer AH，et al.Chronic idiopathic constipation:more than a simple colonic transit disorder［J］.J Clin Gastroenterol，2012，46(2):150-154.