許松欣 丁巖冰

揚州市第一人民醫(yī)院消化科(225001)

結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻(postoperative ileus，POI)指結(jié)直腸癌術(shù)后因胃腸道動力改變，腸道傳輸功能暫時延緩，從而妨礙腸道內(nèi)容物有效通過，并影響正常進(jìn)食?；颊弑憩F(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排氣、排便受阻，常因進(jìn)食障礙影響術(shù)后營養(yǎng)狀況，從而減緩手術(shù)預(yù)后，增加感染概率，延長住院時間，增加經(jīng)濟(jì)成本［1～3］。盡管近年來有多種方法預(yù)防和減輕POI，但仍不能完全避免其發(fā)生。近年來，國外學(xué)者對POI發(fā)生的危險因素進(jìn)行研究［4，5］，但國內(nèi)相關(guān)研究甚少。本研究通過回顧性分析結(jié)直腸癌手術(shù)后發(fā)生POI患者的臨床資料，探討發(fā)生POI的危險因素，旨在為防治POI提供參考。

對象與方法

一、研究對象

納入2009年1月～2013年3月于揚州市第一人民醫(yī)院行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者。排除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、腹部感染性膿腫的患者。POI的診斷參考Artinyan等［1］的研究，術(shù)后6 d未排氣、排便診斷為POI。患者術(shù)后采用相同的護(hù)理和鎮(zhèn)痛方案，若使用鎮(zhèn)痛泵，于術(shù)后48 h撤除。

二、研究方法

回顧性分析納入患者的臨床資料，采集18項POI可疑危險因素，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、飲酒史、吸煙史、腹部手術(shù)史、心臟病史、慢性阻塞性肺病(COPD)史、有無貧血、慢性腎功能衰竭史、糖尿病史、白蛋白水平、免疫抑制劑服用史、手術(shù)術(shù)式、腫瘤位置、有無造瘺、手術(shù)類型、手術(shù)時間，分析上述可疑危險因素與POI的關(guān)系，篩選POI發(fā)生相關(guān)因素。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。將篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多元逐步logistic回歸模型分析。計算OR值和95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

共187例患者納入研究，其中男113例，女74例，年齡26～77歲，平均(63.5±5.8)歲。腫瘤主要位于直腸(65例，34.8%)、降結(jié)腸(47 例，25.1%)、橫結(jié)腸(39 例，20.9%)。手術(shù)術(shù)式右半結(jié)腸切除術(shù)50例(26.7%)、左半結(jié)腸切除術(shù)52例(27.8%)、全結(jié)腸切除術(shù)21例(11.2%)、Dixon手術(shù)11例(5.9%)、Miles手術(shù)7例(3.7%)。共31例(16.6%)患者發(fā)生POI，住院時間7～60 d，平均(21.5±11.3)d，未發(fā)生 POI者住院時間3～66 d，平均(13.9±8.8)d。

二、POI相關(guān)因素分析

18項可疑危險因素中性別、吸煙史、白蛋白水平、COPD史、直腸腫瘤、回腸造瘺與POI的發(fā)生相關(guān)(P＜0.05)(見表1)。以篩選出的因素為協(xié)變量，以發(fā)生POI為應(yīng)變量，行多元逐步logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示性別、COPD史、回腸造瘺是結(jié)直腸癌POI發(fā)生的獨立危險因素(P＜0.05)(見表2)。

表1 POI可疑危險因素分析

表2 多元逐步logistic回歸模型分析

討 論

Kehlet等［6］的研究指出，腸道術(shù)后功能恢復(fù)時間為5 d，本研究將POI定義為術(shù)后6 d未排氣、排便，此與Artinyan等［1］的研究一致。Iyer等［2］的研究顯示，結(jié)腸切除術(shù)后 POI發(fā)生率為17.4%，Kronberg等［5］的研究顯示，腹腔鏡局部結(jié)腸切除術(shù)后POI的發(fā)生率為10.2%，與本研究的結(jié)果近似。

誘發(fā)POI的原因較多，包括物理性因素(手術(shù)操作對腸道和腹膜的刺激)、神經(jīng)性因素(術(shù)后交感神經(jīng)高敏感狀態(tài))、體液因素(兒茶酚胺、血管活性肽分泌增加，胃泌素、神經(jīng)降壓素、胰肽分泌減少)［7，8］。本研究結(jié)果顯示，性別、COPD史、回腸造瘺是結(jié)直腸癌POI的獨立危險因素。一項對570例行腹腔鏡下腸癌切除術(shù)患者的研究［4］發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸切除術(shù)、手術(shù)時間長、失血、回腸造瘺術(shù)會增加POI的發(fā)病率。一項meta分析［9］評估了回腸造瘺術(shù)和結(jié)腸造瘺術(shù)對POI的影響，結(jié)果顯示回腸造瘺術(shù)的 POI發(fā)生率較高。Artinyan等［1］的研究發(fā)現(xiàn)，失血和麻醉劑量是POI的獨立危險因素。Gervaz等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后全身麻醉劑的使用≤2 d可明顯降低POI發(fā)生率。本研究中術(shù)后采用相同的鎮(zhèn)痛方案，故不存在此差異對POI的影響。一項前瞻性隨機(jī)對照研究［11］發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)患者的POI持續(xù)時間較行常規(guī)結(jié)直腸切除術(shù)短。然而本研究未發(fā)現(xiàn)腹腔鏡和開腹手術(shù)對POI影響的差異。

目前針對POI尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，采用硬膜外鎮(zhèn)痛而避免服用阿片類藥物、咀嚼口香糖以及虛擬喂養(yǎng)等對預(yù)防POI具有一定作用，但不能完全避免其發(fā)生［7，12］。

綜上所述，性別、COPD史、回腸造瘺是結(jié)直腸癌POI發(fā)生的獨立危險因素，今后應(yīng)對具有上述因素的患者行術(shù)后密切監(jiān)測，預(yù)防POI的發(fā)生。在臨床試驗中，可有針對性地選擇高風(fēng)險患者作為受試者進(jìn)行相關(guān)研究。此外，目前尚缺乏理想的POI治療方法，有待行大量前瞻性對照試驗研究治療POI的有效方法。

1 Artinyan A，Nunoo-Mensah JW，Balasubramaniam S，et al.Prolonged postoperative ileus-definition，risk factors，and predictors after surgery［J］.World J Surg，2008，32(7):1495-1500.

2 Iyer S，Saunders WB，Stemkowski S.Economic burden of postoperative ileus associated with colectomy in the United States［J］.J Manag Care Pharm，2009，15(6):485-494.

3 Senagore AJ.Pathogenesis and clinical and economic consequencesofpostoperative ileus［J］. Clin Exp Gastroenterol，2010，3:87-89.

4 Smith KM，Thompson M，Magnuson B.Management of postoperative ileus［J］.Orthopedics，2012，35(3):213-217.

5 Kronberg U，Kiran RP，Soliman MS，et al.A characterization of factors determining postoperative ileus after laparoscopic colectomy enables the generation of a novel predictive score［J］.Ann Surg，2011，253(1):78-81.

6 Kehlet H，Holte K.Review of postoperative ileus［J］.Am J Surg，2001，182(5A Suppl):3S-10S.

7 Person B，Wexner SD.The management of postoperative ileus［J］.Curr Probl Surg，2006，43(1):66-65.

8 Luckey A，Livingston E，Taché Y.Mechanisms and treatment of postoperative ileus［J］.Arch Surg，2003，138(2):206-214.

9 Güenaga KF，Lustosa SA，Saad SS，et al.Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007(1):CD004647.

10 Gervaz P，Bucher P，Scheiwiller A，et al.The duration of postoperative ileus after elective colectomy is correlated to surgical specialization［J］.Int J Colorectal Dis，2006，21(6):542-546.

11 Schwenk W，B?hm B，Haase O，et al.Laparoscopic versus conventional colorectal resection:a prospective randomised study of postoperative ileus and early postoperative feeding［J］.Langenbecks Arch Surg，1998，383(1):49-55.

12 Mattei P，Rombeau JL.Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus［J］.World J Surg，2006，30(8):1382-1391.