涂之遠，朱 勤

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院普外科，上海 200065

左半結(jié)腸癌梗阻的傳統(tǒng)治療方法主張分期手術(shù)。一期結(jié)腸造瘺，二期切除病變及消化道重建;或一期切除病變，腸造瘺，二期消化道重建。造瘺口及兩次手術(shù)都給病人帶來極大不便，精神負擔(dān)加重，住院時間延長，醫(yī)療費用增加。左半結(jié)腸癌梗阻是否可以一期切除并腸吻合是外科醫(yī)師探索的課題。我們治療組在2007年—2013年間對部分左半結(jié)腸癌伴梗阻的病人實施了一期切除吻合術(shù)，獲得理想效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組左半結(jié)腸癌伴梗阻病人22例，其中，男性14例，女性8例;年齡最小51 歲，最大89 隨，平均年齡78.3 歲;結(jié)腸癌4例，乙狀結(jié)腸癌8例，直腸上段癌10例。術(shù)前腸鏡診斷2例，其余為急診術(shù)中探查中確診，22例均病理確認。所有患者均有急性腸梗阻臨床表現(xiàn)，腹部平片及CT 均診斷腸梗阻。3例CT 提示結(jié)腸腫瘤。

1.2 術(shù)前準備

22例病人均為急診入院。常規(guī)術(shù)前檢查包括心電圖，胸片，腹部平片，腹部CT，血常規(guī)，血凝常規(guī)，血生化。無法行常規(guī)腸道準備，僅肥皂水灌腸。胃腸減壓，禁食。輸液補充水電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。使用抗生素。術(shù)前談話，講明腸造瘺的可能性。

1.3 一期手術(shù)指征

須完全符合以下條件:腹腔內(nèi)無嚴重污染，感染，積膿;吻合腸段無嚴重水腫;吻合腸段血供良好;剩余結(jié)腸沖洗干凈;吻合口遠端腸道無轉(zhuǎn)移癌灶。

1.4 手術(shù)方式

用無菌塑料圈保護切口以防污染，遵循無瘤原則探查腹腔，探明梗阻部位及性質(zhì)。小腸擴張明顯影響探查和操作的可先行減壓。②在腫瘤遠端游離結(jié)腸，距腫瘤5－10 cm 切斷，遠斷端夾閉待吻合。切除含腫瘤腸段。③將近端結(jié)腸移至切口外，接入無菌條狀塑料袋。塑料袋遠端自身打結(jié)關(guān)閉，沖洗后腸內(nèi)容物將收集于此，可防止污染然后切除闌尾，置入20 號導(dǎo)尿管，大量生理鹽水經(jīng)導(dǎo)尿管沖洗，邊沖洗邊擠壓小腸，結(jié)腸，至沖洗物清潔為止。結(jié)扎闌尾根部荷包縫合，漿肌層縫合數(shù)針。若腫瘤近端結(jié)腸不能移至切口外時，則改用紋軟管套入結(jié)腸，布帶結(jié)扎密封;紋軟管遠端接塑料袋;洗中避免腸內(nèi)容物污染腹腔。④行結(jié)腸吻合術(shù)，11例行全層間斷內(nèi)翻縫合，11例吻合器吻合。⑤大量生理鹽水沖洗腹腔，置引流管于盆腔或吻合口周圍7－10 天。大網(wǎng)膜覆蓋吻合口。⑥術(shù)畢擴肛。未做預(yù)防性造瘺。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后禁食時間較其他腸道吻合術(shù)延長，6－7天。胃腸減壓3－4 天至腸蠕動恢復(fù)。靜脈營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，使用抗生素，糾正低蛋白血癥，改善全身狀況。

1.6 結(jié)果

22例術(shù)后均痊愈出院，未出現(xiàn)吻合口漏，例切口感染，經(jīng)換藥愈合3例，切口再縫合愈合4例。切口未感染者平均住院12.5 天，切口感染者21 天。

2 討論

左半結(jié)腸癌伴梗阻的手術(shù)方式有二種，即一期切除和分期切除。一期切除包括切除腫瘤經(jīng)術(shù)中結(jié)腸灌洗一期吻合，全結(jié)腸或次全結(jié)腸切除，回腸—直結(jié)腸吻合術(shù)，或Hrtmann 術(shù)。分期手術(shù)是首次做近端造瘺，待結(jié)腸有效減壓后再切除腫瘤，重消化道。.以往認為左半結(jié)腸細菌多，血供差一期手術(shù)容易出現(xiàn)吻合口漏和腹腔嚴重感染，左半結(jié)腸癌伴腸梗阻的處理多主張首先結(jié)腸造瘺，二期切除腫瘤結(jié)腸腸吻合。但二期手術(shù)使病人治療期延長，生活質(zhì)量下降，增加腫瘤發(fā)展擴散，失去根治機會，二期手術(shù)生存率較一期手術(shù)生存率下降［1］。隨著技術(shù)進步，理論更新，外科醫(yī)師不懈努力，探索左半結(jié)腸疾病伴腸梗阻簡便的治療方法，一期切除吻合手術(shù)成為可能，成功報道陸續(xù)出現(xiàn)［2－4］。我們在實踐中也發(fā)現(xiàn)，許多病例是可以一期切除吻合獲得良好效果的。我們認為，只要剩余結(jié)腸血供良好，水腫不嚴重，腹腔無嚴重污染和積膿，剩余結(jié)腸徹底灌洗干凈就可以實施一期手術(shù)。結(jié)腸灌洗是關(guān)鍵。吻合口或盆腔放置引流是必要。是否預(yù)防性造瘺不同醫(yī)師有不同觀點，本人認為滿足上述條件就沒有必要。

有許多報道比較這二種手術(shù)方案的生存率，目前還得不出結(jié)論［5］。需要大規(guī)模的前瞻性研究。

［1］邱成志，周志平.大腸癌并急性梗阻治療體會［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，1996，12(10):680－681.

［2］熊昌慶，黃茹.術(shù)中結(jié)腸灌洗在急性左半結(jié)腸癌性梗阻一期切除吻合術(shù)中的應(yīng)用［J］.右江醫(yī)學(xué)，2006，34(4):520－521.

［3］黃向陽.左半結(jié)腸癌急性梗阻一期手術(shù)治療［J］.四川醫(yī)學(xué)，2004，25(9):1007－1008.

［4］王東平.左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻一期手術(shù)治療［J］.中原醫(yī)刊，2006，33(22):58－59.

［5］Yuan-Tzu Lan，Jeng-Kai，Jiang，et al.Obstructive Left-Sided Colorectal Cancer:A Comparison between Primary Resection and Delayed Resection［J］.J Soc Colon Rectal Surgeon，2006，17(3):81－85.