張 弋，雷 慧，歐陽一芹，李懷芳

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065

疤痕妊娠(全稱子宮下段剖宮產(chǎn)后切口疤痕處妊娠，CSP)是指孕囊、絨毛或胚胎著床于原剖宮產(chǎn)疤痕處，是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠，相對(duì)于正常妊娠疤痕妊娠所占比例在1∶ 1800 與1∶ 2216 之間［1］。疤痕子宮肌壁較正常子宮肌壁薄且纖維增多，一旦發(fā)生疤痕妊娠，易并發(fā)子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅患者生命。B 超能早期診斷疤痕妊娠［2］。然而有些疤痕妊娠者診斷仍困難，我們回顧性分析我院2010年1月至2013年6月收治40例子宮疤痕妊娠的診治過程，并總結(jié)了子宮動(dòng)脈介入治療疤痕妊娠的相關(guān)數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年1月至2013年6月共收治剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者40例，年齡23～42 歲，平均31.3 歲。6例患者有2 次剖宮產(chǎn)史，占15.79%，余34例均為1 次剖宮產(chǎn)史?；颊咦罱淮纹十a(chǎn)術(shù)的時(shí)間跨度為11月—14年。所有患者有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間39 到78 天不等。所有患者初診時(shí)均接受超聲和實(shí)驗(yàn)室血HCG 檢查，術(shù)后復(fù)查B 超了解有無殘留，隨訪血β-HCG 直至正常，并追蹤病理結(jié)果。

1.2 診斷

依據(jù)患者停經(jīng)史、尿HCG 陽性、血β-HCG 及B超檢查做出診斷。1997年Condi 首次提出CSP 的診斷標(biāo)準(zhǔn):①宮腔內(nèi)未見妊娠囊;②宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊;③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁;④膀胱和妊娠囊之間肌壁缺失。我院根據(jù)患者停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)術(shù)史、血β-HCG 及B 超提示子宮中下段見孕囊或混合性包塊，孕囊下段延伸入子宮下段肌層疤痕處，距漿膜層較薄，內(nèi)有豐富的血流信號(hào)，診斷疤痕妊娠。部分患者因B 超未提示孕囊與疤痕相關(guān)性而未能及時(shí)確診。

1.3 臨床表現(xiàn)

疤痕妊娠的早期臨床表現(xiàn)與其他異位妊娠一樣，有停經(jīng)史、血/尿HCG 升高、陰道流血等，但多為無痛性陰道流血。我院所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間39 到78 天不等。其中25例有不規(guī)則陰道出血，陰道出血時(shí)間半天到1月不等，大部分為無痛性陰道出血。12例患者無特殊不適癥狀，僅B 超發(fā)現(xiàn)胚胎位置位于疤痕處。有1例是腹痛伴B 超發(fā)現(xiàn)胚胎位置異常入院。

2 子宮動(dòng)脈介入手術(shù)方法與結(jié)果

2.1 子宮動(dòng)脈介入手術(shù)方法

術(shù)前與患者及家屬充分溝通，常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、血凝常規(guī)、心電圖，排除介入治療禁忌癥。于腹股溝區(qū)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后，Selding法右側(cè)腹股動(dòng)脈置入5F 鞘管，插入5F 導(dǎo)管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，造影見雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗迂曲，細(xì)小血管增多紊亂，使用微導(dǎo)管選入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，注入甲氨喋呤共200 mg，用明膠海綿顆粒(700～1000 μm)栓塞，并用明膠海綿條加強(qiáng)栓塞。術(shù)中拔管壓迫10 min。術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫并臥床24 h，密切觀察血壓及有無腹痛、陰道出血及右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后第2～3 天監(jiān)測(cè)血β-HCG。所有患者介入術(shù)后2～3天復(fù)查血HCG 均能下降1個(gè)log。術(shù)后4～5 天在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。術(shù)后第二天復(fù)查血β-HCG 并出院，術(shù)后一周復(fù)查B 超及每周來院復(fù)查血β-HCG 直至正常。清宮術(shù)中出血約5 ml 至30 ml，手術(shù)時(shí)間約15～30 min，住院時(shí)間4～13 d。

2.2 結(jié)果

40例患者孕早期行陰道彩超檢查:30例初診即確診疤痕妊娠;10例初診未確診患者中，其中6例外院B 超提示宮內(nèi)早孕(4例行人流術(shù)，2例行藥流術(shù)，術(shù)后一直陰道不規(guī)則出血，其中大出血2例)，后經(jīng)我院B 超檢查提示子宮下段混合性回聲，距漿膜層較薄考慮疤痕妊娠;另有4例初診未確診患者B 超提示宮內(nèi)孕囊或混合性回聲，血HCG 提示妊娠，我院行清宮術(shù)，術(shù)中有活動(dòng)性出血，根據(jù)既往剖宮產(chǎn)病史，考慮剖宮產(chǎn)疤痕妊娠。

30例確診病例中，17例確診疤痕妊娠后直接行介入治療(選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中予子宮動(dòng)脈注射氨甲喋呤200 mg);另外13例患者行藥物保守治療(米非司酮、天花粉或氨甲蝶呤)+清宮術(shù)，其中3例治療失敗，1例行經(jīng)腹病灶切除術(shù)，1例行腹腔鏡下病灶切除術(shù)，1例行宮腔鏡手術(shù)。對(duì)初診未確診疤痕妊娠的10例患者中，在先期外院誤診宮內(nèi)早孕后經(jīng)我院診斷為疤痕妊娠的6例患者中，1例立即行宮腔鏡下病灶切除術(shù)，術(shù)中出血約500 ml，術(shù)后予氨甲喋呤輔助治療;1例予氨甲喋呤+米非司酮保守治療+B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)中出血約30 ml;1例予氨甲喋呤保守治療，3例行介入治療+氨甲喋呤+B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)術(shù)中出血約30 ml。另4例經(jīng)我院手術(shù)，根據(jù)既往剖宮產(chǎn)病史，考慮剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的病人中，2例陰道出血多于800 ml，立即行介入治療+氨甲喋呤+促宮縮+輸血補(bǔ)液，三天后行清宮術(shù);1例陰道出血約800 ml，行宮腔鏡下病灶清除術(shù)+促宮縮+輸血補(bǔ)液等;1例清宮術(shù)中陰道出血約150 ml。

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)在17例直接行介入治療和13例行藥物保守治療的患者中進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，如表1 所示介入治療與單純藥物治療相比，手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短。所有病例出院后隨訪血β-HCG 及B 超均滿意;術(shù)后病理提示見絨毛。

表1 介入治療和保守治療的療效比較Tab.1 Comparison ofuterine artery embolization and conservative treatment

3 討論

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠是近10 多年被認(rèn)識(shí)的一種特殊部位異位妊娠，比宮頸妊娠更危險(xiǎn)，可引起子宮出血、子宮破裂，甚至危及生命，如果剖宮產(chǎn)疤痕妊娠能早期得到診斷，多種治療方式可供選擇，子宮破裂及陰道大出血是可以避免的，并能保留生育能力［3，4］。孕囊通過疤痕處的裂縫或缺陷處進(jìn)入肌層，最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)是胎盤植入在疤痕處，導(dǎo)致陰道大出血或子宮破裂，甚至威脅生命。不可避免地失去生育能力者則可能長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響生活質(zhì)量［5，6］。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠分為兩種不同妊娠類型，Ghezzi et al.［7］認(rèn)為區(qū)分兩種不同疤痕妊娠有著重要意義。內(nèi)生型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠也許可發(fā)展為正常妊娠，但同時(shí)有著植入部位大出血的危險(xiǎn)。外生型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠可進(jìn)一步深深植入疤痕處，在孕早期即可導(dǎo)致大出血、子宮破裂等。前者可以期待治療，也許能發(fā)展為正常妊娠，后者若直接處理，則導(dǎo)致大出血、子宮破裂等。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的早期診斷一般依靠B 超，對(duì)于超聲診斷不明并懷疑疤痕妊娠者可行MRI，但MRI 不適合緊急情況下使用［8］。早期診斷并準(zhǔn)確診斷能避免盲目人流術(shù)，避免增加子宮穿孔破裂及大出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例中有6例外院誤診(4例行人流術(shù)，2例行藥流術(shù))，術(shù)后一直陰道不規(guī)則出血(大出血及失血性休克2例)，另有4例B 超提示宮內(nèi)孕囊或混合性回聲，血β-HCG 提示妊娠，我院行清宮術(shù)，術(shù)中有活動(dòng)性出血。經(jīng)過我院治療均保留生育能力，若缺乏經(jīng)驗(yàn)搶救不及時(shí)，則可能導(dǎo)致子宮切除甚至危及生命。該10例患者中5例立即行介入治療，止血效果好，相對(duì)于宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)治療手術(shù)時(shí)間短、住院費(fèi)用低、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，當(dāng)疤痕妊娠大出血時(shí)，介入治療可作為搶救患者第一選擇。

目前疤痕妊娠治療方式的選擇依靠病人的臨床表現(xiàn)，血β-HCG和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)等。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠治療原則主要是殺死胚胎、清除病灶、控制出血、盡量保留患者生育能力，可總結(jié)為:保守治療、手術(shù)治療及介入治療。手術(shù)治療包括診刮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、病灶楔形切除或子宮切除術(shù)等［9］。保守治療［10］包括期待治療和藥物治療。天花粉、MTX和米非司酮被認(rèn)為是藥物治療的不錯(cuò)選擇。研究表明MTX 對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖有高敏感性。MTX 可以抑制核酸的形成從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。米非司酮能結(jié)合孕受體，失去活力的孕激素導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞功能障礙及蛻膜變性壞死。天花粉使胎盤絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，但使用天花粉中可并發(fā)過敏現(xiàn)象、發(fā)熱、注射藥物局部可能發(fā)現(xiàn)硬結(jié)、全身肌肉酸痛等，6例使用天花粉病例中無過敏現(xiàn)象，但其中5例均出現(xiàn)發(fā)熱、全身肌肉酸痛、注射藥物局部可能發(fā)現(xiàn)硬結(jié)等并發(fā)癥。因此限制了其臨床運(yùn)用的依從性。且藥物治療只適合:孕周＜7 周、血β-HCG＜5000 mIU/mL、孕囊＜25 mm、無心管搏動(dòng)、疤痕處孕囊和膀胱之間存在子宮肌層［11］。而對(duì)于確診疤痕妊娠均可用介入治療。分析我院疤痕妊娠患者，發(fā)現(xiàn)單純藥物保守治療花費(fèi)少，損失小，但住院時(shí)間較長(zhǎng)，并且成功率低，13例病例中1例成功，1例藥物保守治療后行腹腔鏡下疤痕妊娠病灶切除術(shù)，1例再次行介入治療，1例行經(jīng)腹病灶切除，1例行宮腔鏡治療，其余需再次行清宮術(shù)，系統(tǒng)分析提示藥物保守治療住院時(shí)間長(zhǎng)，清宮術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)中出血多(p＜0.05)。以上表明介入治療能減少再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、減少住院時(shí)間、避免刮宮術(shù)中、術(shù)后大出血，并且當(dāng)失去MTX 等保守治療時(shí)間、保守治療失敗、陰道大出血時(shí)，也可選擇介入治療。

隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，子宮疤痕妊娠的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)?？刂破蕦m產(chǎn)率特別是減少因社會(huì)因素而行剖宮產(chǎn)患者、提高剖宮產(chǎn)技術(shù)是減少剖宮產(chǎn)疤痕妊娠發(fā)生的重要方法。通過B 超早期診斷、早期治療能減少大出血、子宮切除等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)史，行B 超檢查時(shí)重點(diǎn)關(guān)注孕囊與剖宮產(chǎn)疤痕關(guān)系，對(duì)于懷疑疤痕妊娠者可行MRI 進(jìn)一步確診，行清宮術(shù)最好在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)于確診為疤痕妊娠的患者，其生命體征平穩(wěn)、陰道出血少，子宮動(dòng)脈介入+甲氨喋呤治療是個(gè)有效的治療方法。當(dāng)誤診患者陰道出血多時(shí)，也可立即行介入治療控制出血。

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