江起庭，王 鈺，楊麗娜，江志偉

1.巢湖紫晨手外科醫(yī)院手外科中心，安徽 巢湖 238000;2.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 沈陽市手外科研究所，遼寧 沈陽 110024;3.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 全軍普外科研究所，江蘇 南京 210002

指固有神經(jīng)缺損在周圍神經(jīng)損傷中較為常見，易造成患指感覺障礙及后期運(yùn)動(dòng)障礙，影響手指觸摸、握捏等功能，其修復(fù)方法:小間隙缺損采用神經(jīng)直接端－ 端吻合或在斷端留置一個(gè)再生室(2～3 mm)，神經(jīng)斷端不吻合，讓其自身對(duì)位生長(zhǎng)［1－2］;長(zhǎng)距離缺損，需行神經(jīng)移植術(shù)或套管移植術(shù)［3］，上述方法均為單邊神經(jīng)一對(duì)一電傳導(dǎo)，單一、單調(diào)的電刺激，只能是單邊有限的電效應(yīng)［4－6］。受到雙端側(cè)神經(jīng)吻合修復(fù)指固有神經(jīng)陳舊性損傷成功啟示［5］，我們將遠(yuǎn)、近端指固有神經(jīng)分別各自對(duì)應(yīng)端－端吻合，形成遠(yuǎn)、近神經(jīng)弓，將供區(qū)神經(jīng)等分兩段移植吻合神經(jīng)弓，形成雙神經(jīng)弓式的雙端側(cè)神經(jīng)吻合，既起著生理性端—端吻合作用，又能放大生理性吻合效應(yīng)。目前神經(jīng)弓式的雙端側(cè)神經(jīng)吻合修復(fù)指固有神經(jīng)缺損臨床未見系統(tǒng)報(bào)道。連續(xù)對(duì)17例兩側(cè)指固有神經(jīng)缺損的患者，采用帶神經(jīng)弓式的雙端側(cè)神經(jīng)吻合修復(fù)。本研究回顧性分析了雙端側(cè)神經(jīng)吻合在指固有神經(jīng)缺損修復(fù)中的臨床療效，通過兩點(diǎn)分辨覺、感覺測(cè)定指標(biāo)［7－8］、TAM 系統(tǒng)［9］，旨在探討神經(jīng)弓式的雙端側(cè)神經(jīng)吻合在修復(fù)指固有神經(jīng)缺損(尤其是長(zhǎng)段缺損)中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月至2013年1月，我院手外科中心收治雙側(cè)指固有神經(jīng)缺損17例17 指，男10例，女7例;年齡19～47 歲，平均27.5 歲。致傷原因:切割傷6例，壓砸傷5例，絞軋傷3例，灼傷2例，交通傷1例。損傷指別:示指7例，中指5例，環(huán)指3例，小指2例。兩邊神經(jīng)缺損長(zhǎng)度:1.2～2.5 cm，平均1.82 cm 的5例;2.5～3.0 cm，平均2.85 cm 的12例。損傷位置:位于指近段的5例，指中段的9例，指近、中段交界處3例。合并損傷情況:合并皮膚缺損6例;合并血管缺損14例，其中一側(cè)血管缺損10例;合并肌腱損傷8例，其中肌腱缺損4例;合并指骨骨折4例。所有患指遠(yuǎn)端指腹感覺遲鈍，對(duì)刺痛的靈敏度下降，甚至消失。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，行同側(cè)上臂氣壓止血帶，先常規(guī)處理有合并損傷的血管、肌腱及指骨，如合并皮膚缺損，待神經(jīng)修復(fù)完畢后，行局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。探尋修剪指兩邊神經(jīng)的遠(yuǎn)、近殘端，并加以游離，游離的長(zhǎng)度以達(dá)到遠(yuǎn)與遠(yuǎn)、近與近神經(jīng)相互吻合為準(zhǔn);將游離好的神經(jīng)斷端均向指腹中央輕拽，先用“9－0”無損傷線將手指遠(yuǎn)端尺、橈側(cè)指固有神經(jīng)端—端吻合，形成遠(yuǎn)神經(jīng)弓，再將近端尺、橈指固有神經(jīng)端—端吻合，形成近神經(jīng)弓，兩神經(jīng)弓尺橈側(cè)高度要一致;測(cè)量?jī)缮窠?jīng)弓的間距，取直徑與指固有神經(jīng)相接近的前臂外側(cè)皮神經(jīng)，其長(zhǎng)度大于神經(jīng)弓間距的2 倍。將取下的供區(qū)神經(jīng)平分兩段，分別移植于神經(jīng)弓的尺、橈側(cè);將兩神經(jīng)弓的尺、橈側(cè)神經(jīng)外膜各開小窗口，大小約0.65～1.0 mm ×1.2～1.5 mm，形成上下4個(gè)大小相等的窗口，將修剪移植神經(jīng)調(diào)整好張力，兩段相互平行，垂直于窗口的水平線并且神經(jīng)弓呈30°～40°夾角吻合，形成帶雙神經(jīng)弓式的雙端側(cè)神經(jīng)吻合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患指石膏托休息位固定，如指骨骨折的無須外固定。常規(guī)應(yīng)用抗生素1w，如血管吻合者常規(guī)抗痙攣、抗血栓1w;如皮瓣轉(zhuǎn)移者要減張關(guān)閉創(chuàng)面，及時(shí)引流放血;靜滴地塞米松10 mg，連續(xù)3 d，消除神經(jīng)水腫;神經(jīng)生長(zhǎng)因子2 ml 肌注，隔日一次，15 d為一療程，2～3個(gè)療程;同時(shí)3 d 后口服復(fù)方曲馬多片50 mg，每8 h1 次，連續(xù)7 d，輔助術(shù)后止痛。

術(shù)后3.5～6.8個(gè)月通過門診復(fù)查，評(píng)估臨床療效，通過BMRC 評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［7－8］測(cè)定感覺及兩點(diǎn)分辨覺觀察患指感覺恢復(fù)情況，及參照TAM 標(biāo)準(zhǔn)［9］評(píng)價(jià)患指的運(yùn)動(dòng)功能。

2 結(jié)果

術(shù)后2w 創(chuàng)面均一期愈合，患指與皮瓣均成活，4w 后去除外固定或拔出克氏針。術(shù)后3.5～6.8個(gè)月，平均4.7個(gè)月隨訪，患指感覺恢復(fù)S2～S4 級(jí)，平均S3 級(jí)，兩點(diǎn)分辨覺5.2～8.5 mm，平均6.45 mm;患指各關(guān)節(jié)活動(dòng)度參照TAM 系統(tǒng)評(píng)定:優(yōu)11例，良4例，可2例，優(yōu)良率為88.2%。

3 討論

3.1 本方法的設(shè)計(jì)思路

雙端側(cè)神經(jīng)吻合是受體神經(jīng)的遠(yuǎn)、近斷端分別端側(cè)吻合至供體神經(jīng)上，增加了受體動(dòng)力傳導(dǎo)纖維，對(duì)端側(cè)吻合后受體神經(jīng)遠(yuǎn)端的恢復(fù)有促進(jìn)作用［10］，最大的缺陷是兩邊單向、單一局限電傳導(dǎo)［5］。受“連通器”放大原理，先將受體神經(jīng)遠(yuǎn)、近斷端分別各自對(duì)應(yīng)端－端吻合，形成具有“連通器”作用的遠(yuǎn)、近神經(jīng)弓，這樣受體神經(jīng)近端一邊可以匯聚兩邊的生物電，增加近端神經(jīng)電刺激的量，通過移植神經(jīng)端側(cè)吻合，受體神經(jīng)遠(yuǎn)端一邊可以接受雙重的電刺激，對(duì)受體神經(jīng)遠(yuǎn)端的恢復(fù)有著明顯放大效應(yīng)作用。

3.2 本方法修復(fù)指固有神經(jīng)缺損探討的機(jī)理

由于神經(jīng)的缺損，造成神經(jīng)連續(xù)性中斷，遠(yuǎn)端神經(jīng)失去生物電刺激，而近端指神固有經(jīng)仍有生物電傳導(dǎo)，形成近神經(jīng)弓后的對(duì)接處不足以影響來自兩邊強(qiáng)烈的電傳導(dǎo)，一開始就起“連通器”作用，從而使近端窗口匯聚雙重生物電，通過一條移植神經(jīng)端側(cè)吻合，傳向遠(yuǎn)端對(duì)應(yīng)的一側(cè)。由于遠(yuǎn)端指固有神經(jīng)失去電刺激，處于病損狀態(tài)，形成神經(jīng)弓后的對(duì)接存在電傳導(dǎo)障礙，利于近端雙重生物電傳向?qū)?yīng)的遠(yuǎn)端側(cè)，對(duì)應(yīng)一側(cè)接受多就傳導(dǎo)多，非對(duì)應(yīng)一側(cè)接受少就傳導(dǎo)少，從而使對(duì)應(yīng)的遠(yuǎn)端側(cè)生物電傳導(dǎo)快，電刺激充分，側(cè)芽再生更多。隨著近端生物電快而多的刺激，到了后期克服遠(yuǎn)端神經(jīng)弓對(duì)接處的阻礙，達(dá)到“連通器”作用，同時(shí)感覺神經(jīng)本身對(duì)電刺激具有優(yōu)化重組作用，故遠(yuǎn)端兩邊的神經(jīng)在后期可以接受等量的電刺激。由于近端神經(jīng)雙重生物電是通過兩條移植神經(jīng)同時(shí)傳向遠(yuǎn)端，即雙重雙向的電傳導(dǎo)，故遠(yuǎn)端兩邊神經(jīng)可同時(shí)接受等量雙重的電刺激。這種通過近神經(jīng)弓“連通器”作用可以增加單邊電傳導(dǎo)，遠(yuǎn)神經(jīng)弓早期阻礙和后期“連通器”作用，加之近端神經(jīng)同時(shí)雙重雙向的傳導(dǎo)，使遠(yuǎn)端神經(jīng)有序生長(zhǎng)的速度更快、更加有規(guī)律，利于指感覺快速均勻的恢復(fù)。

3.3 本方法的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn):(1)雙神經(jīng)弓的“連通器”作用。近神經(jīng)弓接受雙重生物電，放大電傳導(dǎo)。遠(yuǎn)神經(jīng)弓早期瓣膜化阻礙，利于對(duì)應(yīng)方神經(jīng)的傳導(dǎo)，后期“連通器”作用利于兩邊神經(jīng)電傳導(dǎo)的平衡和指腹感覺均勻的恢復(fù);(2)近端神經(jīng)同時(shí)雙向雙重的電傳導(dǎo)，遠(yuǎn)端兩邊神經(jīng)可以接受等量的雙重電刺激，利于感覺快速恢復(fù);(3)起到具備生理性端—端神經(jīng)吻合的作用，又放大了生理性神經(jīng)吻合的效應(yīng)，避免單一、單調(diào)的電傳導(dǎo)。缺點(diǎn):(1)早期用力握物時(shí)，患指指尖達(dá)到或接近手掌時(shí)，可能出現(xiàn)麻木、疼痛癥狀;(2)手術(shù)操作較繁瑣況且還要具備熟練的顯微外科操作技術(shù);(3)供區(qū)有疤痕，早期有區(qū)域性感覺障礙。

3.4 注意事項(xiàng)

本術(shù)式的要點(diǎn):(1)遠(yuǎn)、近端指固有神經(jīng)在修剪游離時(shí)，要備足長(zhǎng)度，以便吻合形成神經(jīng)弓，盡量使對(duì)接處在指掌側(cè)縱軸線上，兩神經(jīng)弓尺、橈側(cè)高度要一致;(2)神經(jīng)弓上的4個(gè)窗口要相互對(duì)應(yīng)，即尺、橈側(cè)方上、下窗口均在各自的縱軸線上，大小一致相等，與移植神經(jīng)吻合處的口徑相當(dāng)，且要盡量遠(yuǎn)離神經(jīng)弓的對(duì)接處;(3)切取移植神經(jīng)直徑與指固有神經(jīng)相接近，要等分兩部分，相互平行垂直窗口的水平線且與神經(jīng)弓呈30°～40°夾角吻合。

4 本方法的適應(yīng)證與禁忌證

其適應(yīng)證:(1)雙側(cè)指固有神經(jīng)缺損且位于指近、中段位置，其缺損距離＜3.0 cm 為宜;(2)生理性神經(jīng)端－端吻合或神經(jīng)移植端－端吻合效果不佳者;(3)多指兩邊近、中段指固有神經(jīng)缺損者;(4)指遠(yuǎn)段兩邊神經(jīng)缺損者，如遠(yuǎn)端神經(jīng)能吻合形成神經(jīng)弓者。禁忌證:(1)手指近、中段兩邊神經(jīng)因某種原因未能吻合形成神經(jīng)弓者;(2)手指遠(yuǎn)段兩邊神經(jīng)缺損者，如遠(yuǎn)端神經(jīng)未能吻合形成神經(jīng)弓者。因?yàn)檫h(yuǎn)段的神經(jīng)游離有限，故遠(yuǎn)段神經(jīng)缺損者慎用此法;(3)單邊的指固有神經(jīng)缺損者。

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