梁 琳,于 江,李 浩

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京100091)

《理虛元鑒》約成書于1644年,明代汪綺石所著,是一部中醫(yī)虛勞證治專著。該書在博采《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》及金元四大家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),闡述了虛勞的病因病機(jī)、病癥表現(xiàn)、治法方藥以及預(yù)后調(diào)護(hù),其學(xué)術(shù)思想和治學(xué)方法自成體系,對后代中醫(yī)虛勞性疾病的辨治產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響,至今仍有很高的臨床價(jià)值。

1 《理虛元鑒》學(xué)術(shù)思想

1.1 虛證六因?qū)W說 汪綺石認(rèn)為,虛證有六因[1]:先天之因、后天之因、痘疹及病后之因、外感之因、境遇之因、醫(yī)藥之因。六因可以分為3個方面:一為先天遺傳因素。因?yàn)楦改妇煌?以至所生之子根蒂處先有虧損,身體孱弱,或幼多驚風(fēng)、骨軟行遲,或手震語遲或頭搖目,或喉中痰多、胸中氣滯。二為后天失養(yǎng)或過用。包括后天之因和境遇之因。酒色、勞倦、七情、飲食所傷,尤其因于境遇,七情過激均能亂人情志、傷人氣血。三為醫(yī)源性因素,包括痘疹及病后失調(diào)、外感之因、醫(yī)藥之因等。汪綺石認(rèn)為,痘乃先天陽毒,疹乃先天陰毒,治痘宜益氣補(bǔ)中,則陽毒之發(fā)凈,終身少脾病;疹宜清散養(yǎng)榮,則陰毒之發(fā)也徹,而終身少肺病;茍致失宜,多遺后患?！皞L(fēng)不醒結(jié)成癆”,因于外感者為外感之因?；蚴潜痉前A癥而反誤藥,使假者成真,此為醫(yī)藥之因。

1.2 虛證脈法 《理虛元鑒》虛證脈法集中于卷上篇《治虛脈法總括》《治虛脈法分類》,而在后面虛勞的吐血,干咳痰中帶血,內(nèi)熱骨蒸等病癥的論述中并未談及。汪綺石概括性地提出了虛勞脈法:脈來緩、軟、微、弱皆為虛脈,緩脈表現(xiàn)為脈來怠緩而無力,軟脈表現(xiàn)為脈體軟弱,微脈表現(xiàn)為浮細(xì)無力而軟,弱脈表現(xiàn)為沉細(xì)無力而軟,這些脈象都是人體氣血陰陽虧虛的表現(xiàn)。弦為中虛;細(xì)而微者,氣血皆虛;小者,氣血皆少;芤脈主氣血脫;沉小遲者主脫氣;微而數(shù)者為虛熱;微而緩滑者為虛痰。分類中共列舉了16種虛勞表現(xiàn)的脈象及機(jī)理。

1.3 治虛三本二統(tǒng)論 汪綺石在前人論述的基礎(chǔ)上創(chuàng)造性地提出了治虛三本和二統(tǒng)理論。

治虛有三本,肺脾腎是也。肺為華蓋,朝百脈、主治節(jié),居五臟之天;脾為后天之本,主司運(yùn)化水谷精微,涵養(yǎng)四肢百骸,故有脾主四肢之說;腎為先天之本、性命之根,與人的生長發(fā)育、生殖機(jī)能及機(jī)體的早衰密切相關(guān)[2]。三者關(guān)系較為密切,肺與腎金水相生,共同主司呼吸的深度和節(jié)律、共同主司人體的水液代謝。脾運(yùn)化飲食水谷產(chǎn)生的精微物質(zhì)加上肺從自然界吸入的清氣,在胸中生成宗氣,貫心脈、行氣血。脾腎先天后天相互滋養(yǎng),是機(jī)體正常生理活動的有效保障[3]。治肺、治脾、治腎,治虛之道畢矣。汪氏在書中提出了具體的治法,一曰清金保肺,無犯中州之土;二曰培土調(diào)中,不損至高之氣;三曰金行清化,不覺水自流長,乃合金水于一致也。三臟既治,何慮水火乘時(shí),乃統(tǒng)五臟以同歸也。肺脾腎三者各居于人體上中下三焦,固護(hù)肺脾腎,能夠提綱掣領(lǐng),并起到未病先防的作用。

治虛二統(tǒng),統(tǒng)之于肺脾。人之病,或?yàn)殛柼?或?yàn)殛幪摗ｊ柼撊站脮p及陰,造成陰亦虛,但總以陽虛為本。陰虛日久也會損及陽,造成陽亦虛,但以陰虛為本。書中提出,凡陽虛為本者,其治之有統(tǒng),統(tǒng)于脾也;陰虛為本者,其治之有統(tǒng),統(tǒng)于肺也。汪綺石的治虛二統(tǒng)論與前人治法大不相同。前人從腎立論,治陽虛統(tǒng)之于命火,治陰虛統(tǒng)之于腎水,而汪氏提出專補(bǔ)腎水者,不如補(bǔ)肺以滋其源;專補(bǔ)命火者,不如補(bǔ)脾以建其中。在《陽虛三奪統(tǒng)于脾》篇中,就陽虛成勞統(tǒng)于脾者言之,約有 3種:曰奪精,曰奪氣,曰奪火。精氣神為人身之三寶,久病重病往往會奪氣傷精,陽虛失于溫煦,會出現(xiàn)畏寒怕冷,即所謂奪火。這幾種情況,都要從脾論治,脾的運(yùn)化是氣血精微生成的物質(zhì)基礎(chǔ),精微物質(zhì)充養(yǎng)五臟六腑、形體官竅,人體陽氣才會化源充足,人體才會如內(nèi)有火爐,活力充足。

1.4 虛火伏火論 《理虛元鑒》對虛勞病機(jī)的闡述見于《心腎不交與勞嗽總論》和《虛火伏火論》。前論指出:虛勞癥見陰虛陽亢,木火乘時(shí),心火肆炎上之令,相火舉燎原之焰,肺失降下之權(quán),腎鮮長流之用,以致肺有伏逆之火,膈有膠固之痰,背畏非時(shí)之感,胸多壅塞之邪,氣高而喘,咳嗽頻仍,天突火燃,喉中作癢,咳咽不能,嗽久失氣,氣不納于丹田,真水無以治火,于是濕挾熱而痰滯中焦,火載血而厥逆清竅。此時(shí)宜清金保肺、平肝緩火、培土調(diào)中、滋陰補(bǔ)腎,而以中和為治。后論明確提出虛勞的虛火伏火學(xué)說。虛火是動于氣而未著于形之火,易升易降,倏有倏無,癥見面紅頰赤或眩暈厥冒,種種不同,皆可用溫潤補(bǔ)腎之劑,收其浮越,而引歸于性根命蒂中,補(bǔ)之可也。虛火為虛陽浮越于外,屬于陽虛病變。伏火為實(shí)熱,先動于氣,久而漸著于形,如燒熱之物相似。見癥有定時(shí)無定處,無升降,無變遷,如夜熱、內(nèi)熱、骨蒸勞熱等。此種蒸熱,有清法,無溫理,補(bǔ)之不可也。伏火為陰虛陽亢,多由陰虛火動、火盛生風(fēng)所致?？傊?他臟有虛火可補(bǔ)火,肺臟有伏火不可補(bǔ)火。

1.5 預(yù)防調(diào)護(hù)觀 《虛證有六因》中有宜調(diào)護(hù)于未病之先,或預(yù)服補(bǔ)藥,或節(jié)養(yǎng)心力。不能因?yàn)闆]有明顯的病象就忽視它,勞神傷形。在疾病未成之前,通過藥物調(diào)補(bǔ)正氣以抵御外邪的侵襲,使得“正氣存內(nèi),邪不可干”;或節(jié)省養(yǎng)護(hù)心力,防止各種因素耗傷心神,注意調(diào)攝精神生活[4]。因?yàn)樘搫诔跗鸬念A(yù)兆是很常見的癥狀,如精神倦怠,短氣少力,五心煩熱,《虛勞當(dāng)治其未成》中謂審其現(xiàn)何機(jī)兆,中何病根,醫(yī)生要能及時(shí)看出病人發(fā)病的預(yù)兆,并提示患者注意預(yù)防和調(diào)護(hù),及早服用湯液或丸劑,以斷病根。具體調(diào)護(hù)的方法如六節(jié)、八防、二護(hù)、三侯、二守、三禁。

虛勞多由七情所傷,虛勞之人性情多有偏重之處,所以應(yīng)該就其性情所失來進(jìn)行治療。情志致病多從條暢氣機(jī)論治,而汪氏主張情志有節(jié),如果有所偏頗,就要節(jié)欲內(nèi)養(yǎng)。如:蕩而不收者,宜節(jié)嗜欲以養(yǎng)精;滯而不化者,宜節(jié)煩惱以養(yǎng)神;激而不平者,宜節(jié)思慮以養(yǎng)心;慈悲而不解脫者,宜節(jié)悲哀以養(yǎng)肺。八防立論在外感六淫,是根據(jù)季節(jié)時(shí)令自然氣候的致病特點(diǎn)來進(jìn)行預(yù)防,具體為春防風(fēng),又防寒;夏防暑熱,又防因暑取涼而致感寒;長夏防濕;秋防燥;冬防寒,又防風(fēng)。二護(hù)足部及肩俞、眉際,寒從足起,風(fēng)從肩俞、眉際而入,若此得到保護(hù),則風(fēng)寒之邪就不容易乘襲人體。三候一為春初,木盛火升;一為仲夏,濕熱令行;一為夏秋之交,伏火爍金。這三個時(shí)節(jié),天地之氣變化較為劇烈,人體如果較為虛弱,就不能適應(yīng)其變化,反而為其所害。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“虛邪賊風(fēng),避之有時(shí),精神內(nèi)守,病安從來”,中醫(yī)理論主張?zhí)烊讼鄳?yīng),應(yīng)該根據(jù)氣候和時(shí)令的特點(diǎn)來時(shí)時(shí)防御外邪。另外汪氏還提出了二守,一為服藥,一為攝養(yǎng)。書中還特別提出虛勞用藥的禁忌,即治勞三禁:一禁燥烈,一禁苦寒,三禁伐氣。

2 《理虛元鑒》方藥分析

2.1 用藥特點(diǎn) 根據(jù)虛勞三本二統(tǒng)論,汪氏治療虛勞多從肺脾腎著手。多用人參、茯苓、生地黃、熟地黃、黃芪、當(dāng)歸、山藥等調(diào)理脾腎,芡實(shí)、五味子、山茱萸、石蓮肉、桑螵蛸等補(bǔ)腎固攝。代表方有歸養(yǎng)心脾丸、歸養(yǎng)心腎丸、清熱養(yǎng)榮湯等。心為五臟六腑之大主,心動則五臟六腑皆搖,《理虛元鑒》將養(yǎng)身安神之品如茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子等與黃芪、白術(shù)、熟地黃之品合用,增強(qiáng)健脾補(bǔ)腎之功。陽虛常用補(bǔ)骨脂、鹿角膠、菟絲子、鎖陽等,陰虛常用生地黃、玄參、白芍、麥冬、百合,清熱常用柴胡、牡丹皮、地骨皮等,止咳化痰常用紫菀、百部、浙貝母、桔梗等[5]。在卷下作者論述了虛勞本治方22首,治虛藥訛18辨,對于虛勞處方用藥分析詳盡,尤其是藥訛18辨,分析了每味中藥宜用或禁用的原因,理論仍本于肺脾腎。

2.2 方藥分析 歸養(yǎng)心脾湯,健脾益氣,滋陰固腎,治夢遺滑精。藥物組成:人參、黃芪、白術(shù)、芡實(shí)、五味子、甘草、生地黃、酸棗仁、茯神、當(dāng)歸、山藥。本方是書中所載治療虛勞22方之一,人參 固氣,氣固則精有攝而不遺;生地黃滋陰,陰滋則火有制而不浮越;當(dāng)歸養(yǎng)血;芡實(shí)固腎;茯神、酸棗仁安神寧志;黃芪、白術(shù)、山藥、甘草補(bǔ)氣調(diào)中。氣旺神昌,則精固而病自愈。遺甚,加山茱萸、蓮須;思慮過度,加蓮子 ;不禁 ,加石蓮、金櫻膏;足痿,加牛膝、杜仲、龜板膠。本方平補(bǔ)氣血陰陽,安神寧志,建補(bǔ)中州,除治虛勞夢遺之外,以藥測證,還能治療心脾兩虛導(dǎo)致的神志不安、心悸、失眠、多夢,不欲飲食、形體消瘦等。

3 結(jié)語

《理虛元鑒》提出了虛證六因?qū)W說、虛證脈法、治虛三本二統(tǒng)論、虛火伏火論、治未病的預(yù)防觀,并總結(jié)出了一批行之有效的方劑?？傊?《理虛元鑒》對虛勞的闡述已經(jīng)相當(dāng)完備,后世虛勞治法多借鑒于本書,如肺癆之陰虛內(nèi)熱病機(jī)等?！独硖撛b》的用藥和調(diào)護(hù)觀點(diǎn)具有廣泛的臨床應(yīng)用范圍,對于慢性虛損性疾病、老年病以及急性病恢復(fù)期、疾病終末期的治療養(yǎng)護(hù)和調(diào)理[6]同樣適用,均有重要的指導(dǎo)意義,其學(xué)術(shù)思想和方藥使用應(yīng)當(dāng)為各科臨床醫(yī)生所借鑒。

[1]明·汪綺石.理虛元鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[2]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008.

[3]朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004.

[4]鞏麗,劉家義.《理虛元鑒》中的預(yù)防思想[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,14(12):112-115.

[5]徐秋玲,劉濤.《理虛元鑒》治療虛勞的特色[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(4):67.

[6]范鐵兵,楊志旭.《理虛元鑒》學(xué)術(shù)思想探究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(6):956-957.