程培育,王笑民

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京100029;2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京100010)

晚清名醫(yī)馬培之,為孟河四大家之一馬氏之傳人,從醫(yī)60余載,博聞強記,精研內(nèi)經(jīng),脈理精細,療效卓著。著作有《馬評外科證治全生集》《紀恩錄》《外科傳薪集》等,馬氏嚴謹?shù)闹螌W思想及豐富的臨床經(jīng)驗,對當今臨床影響深遠。馬氏在總結(jié)前人對乳巖認識的基礎(chǔ)上,形成自己獨特的治療風格?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗淺述如下。

1 病因病機

南宋·陳自明《婦人大全良方》曰:“若初起,內(nèi)結(jié)小核,或如鱉、棋子,不赤不痛,積之歲月漸大,巖崩破,如熟石榴,或內(nèi)潰深洞,此屬肝脾郁怒,氣血虧損,名曰乳巖”。元代朱丹溪認為乳巖是由于“憂怒抑郁,肝脾積怒”而成[1],清代張璐認為乳巖屬肝脾二臟久郁,氣血虧損,可見情志抑郁為乳巖發(fā)病原因之一。中醫(yī)認為,乳頭為肝腎兩經(jīng)之沖,乳房為陽明氣血會集之所,故臨床辨證與肝、脾、腎有關(guān)。

馬氏在前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,提出乳巖為“憂思郁怒,氣積肝胃”而成,日久則“氣滯于經(jīng)則脈絡(luò)不通,血亦隨之凝泣,郁久化火,腫堅掣痛”,并且在癥狀、病機、治法等方面提出乳核與乳巖的區(qū)別:“核輕而巖重,論形核小而巖大。核如頸項之癢病,或圓或扁,推之可移;巖如山巖之高低,或凹或凸,似若筋攣,皆肝脾郁結(jié)所致。痰氣凝滯則成核,氣火抑郁則成巖。核則硬處作痛,巖則硬處不痛,四圍筋脈牽掣作疼。治核宜解郁化痰,治巖宜解郁清肝”[2],這與現(xiàn)代乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷很是相似,可見其辨病精確?！恶R培之外科醫(yī)案》中明確指出,此證“乃思慮挹郁,肝脾兩傷,積想在心,所愿不得,志意不遂,經(jīng)絡(luò)枯澀,痰氣郁結(jié)而成”“肝陰亦損,氣化為火,陽明郁痰不解,成為癌癥”。由此可見,馬氏認為乳巖為郁火凝結(jié)之病,以情志不暢為誘因,肝郁脾虛為病理基礎(chǔ),逐步出現(xiàn)痰結(jié)瘀阻于乳絡(luò),形成有形之癌癥,日久肝陰不足,肝火內(nèi)動,灼肌為腐,局部潰破,潰后氣陰虧虛,郁痰更盛,成為難治之證,乳巖腫塊牽掣作痛,治療上可分為虛實2端,一為郁火內(nèi)動,一為陽化內(nèi)風,且歷代醫(yī)家認為乳巖“潰后百無一生”,對于乳巖破潰,認為肝經(jīng)氣火不降,灼肌為腐是主要病機。

從現(xiàn)存馬氏醫(yī)案及醫(yī)論可以看出,郁與火在乳巖的辨證中尤為重要,乳巖初起,肝氣郁結(jié)而化火,肝火內(nèi)生,此為實火,肝木克伐脾土,痰濕內(nèi)生,氣郁不行,肝火灼津煉液為痰,助長乳癌之勢,后期久病傷及肝陰、肝血,肝陽內(nèi)動,此為虛火,以陰虛為本,陽亢為標,加之血不養(yǎng)肝,疏泄無力,肝郁更重,故初期多清肝解郁,后期多滋陰疏肝。

2 治法方藥

2.1 內(nèi)服注重解郁清肝 馬氏既以郁火為乳巖主要病機,故治療大法以解郁清肝為主。乳巖早期,一般以肝郁脾虛為多見,肝郁兼有郁熱,脾虛兼有痰結(jié),故以疏肝解郁,清熱散結(jié)為法,多以逍遙散加減,如馬氏“血不養(yǎng)肝,肝氣郁結(jié),右乳脹硬,乳頭掣痛”案,此案以加味逍遙散疏肝解郁,涼血清熱,并加全瓜蔞化痰散結(jié),蒲公英清熱解毒,橘葉理氣散結(jié)止痛。脹為氣分之病,故配以橘葉行氣,痛乃血分之病,為郁火內(nèi)動傷絡(luò),故配蒲公英清熱解毒,配合牡丹皮涼血散結(jié),梔子清三焦之火,以期火平痛止?，F(xiàn)代研究[3]亦表明,逍遙散體外實驗有一定的抑瘤作用。除加味逍遙散外,亦多選清肝湯養(yǎng)血清熱,清肝湯出自《醫(yī)學入門》,藥物組成為當歸、川芎、白芍、柴胡、牡丹皮、梔子,因乳癌患者肝郁之證多見,肝郁初起為實,日久郁而化火,肝血虧虛,柴胡疏肝行氣未免有傷陰之弊,故馬氏去柴胡,加夏枯草、連翹、浙貝母、沙參、橘葉,將一貫煎、連翹金貝煎、清肝湯融為一方,增強原方養(yǎng)血清肝、解郁散結(jié)之力。

若病勢進一步發(fā)展,肝陰虧虛,氣虛生痰,氣火夾痰,交并絡(luò)中,可見乳癌腫痛加重,甚至翻花出血,此時馬氏多辨為氣陰兩虛、痰熱內(nèi)阻,以養(yǎng)陰清熱,化痰散結(jié)為法,參用溫病養(yǎng)陰法,加用荸薺、海蜇滋陰潤燥,選用天冬、麥冬、石斛、生地黃、白芍、玄參等養(yǎng)陰柔肝,重用生地黃養(yǎng)血涼血止血,滋水涵木,西洋參雙補氣陰,瓜蔞、川貝母、僵蠶、生牡蠣化痰散結(jié),若見局部乳房腫痛,破潰出血等肝火傷絡(luò)之證,馬氏將整體與局部辨證相結(jié)合,常選用羚羊角沖服涼肝止血,清肝散結(jié),藕節(jié)、側(cè)柏葉涼血止血,同時再加用散劑口服,藥用人中白、青黛、三七、牛黃、琥珀末、蒲黃、冰片、熊膽粉、犀角等涼血止血、清熱解毒散結(jié)之品[4],內(nèi)服散劑一般選用量少效大之品,多用動物藥磨粉,不僅效果良好,而且節(jié)約藥材。除辨證論治外,乳巖大證,需以毒攻毒,馬氏常加用山慈菇、僵蠶、蜀羊泉、海藻、昆布等軟堅散結(jié)力量較強之品,并提倡 “最妙乳癌初覺即用消散”,早期使用,收效較易,現(xiàn)代藥理研究亦證實上述藥物的水煎劑有抑制腫瘤活性的成分。

2.2 外用膏貼注重散結(jié)止血 馬氏為外科大家,對于乳巖外治有獨到之處,在乳房抽掣疼痛、局部皮膚紫黯之時,辨為郁火內(nèi)動,以清化膏藥外貼,清化膏主要由生地黃組成,生地黃外用可以涼血活血,因其活血之性,又可散結(jié)止痛,并加用黃蠟護膜,防止局部破潰。在已潰之后,局部流血,洞內(nèi)有腐肉,此時一般用有腐蝕性的二消散(雄黃、明礬)或巴豆炭化腐生肌。對于出血不僅需對癥止血,更需要防止局部感染,馬氏根據(jù)其經(jīng)驗,止血多使用藕節(jié)炭、大黃炭、三七粉,并同時使用野蕎麥頭搗敷,野蕎麥辛、苦,涼,有清熱解毒,活血散瘀,健脾利濕之功,現(xiàn)代藥理研究[5]證實,本品外用可以抑制真菌生長,對于控制真菌感染療效較佳,亦有較好的體外抑瘤作用。

2.3 調(diào)護注重情志和暢 《醫(yī)略存真》中指出乳巖“乃七情致傷之癥”,馬氏注重情志致病因素,治療上“速宜撇去塵情,開懷解郁,以冀消化乃吉”“寬懷怡養(yǎng),隨證調(diào)治”,但“醫(yī)藥雖嘗,終無濟于情志之感觸”。證之今日臨床,乳癌患者多見性情急躁之女性,與此相合,故馬培之注重情志致病因素,治療上注意調(diào)暢情志的觀點,至今仍有指導意義。

3 結(jié)語

馬培之治療乳巖無論內(nèi)治外治均以郁火為主,養(yǎng)陰清肝貫穿治療始終,倡導乳巖內(nèi)外并治。馬氏治乳巖有二忌,一忌濫用補益,尤其是濫用溫補,《馬培之外科醫(yī)案》中指出“奈醫(yī)以乳癰為實,乳巖為虛,泥用參、術(shù)以滯其氣,氣盛而火愈熾,焉得不潰,歷年見是癥破潰者,非補劑,即陽和湯敗壞者居多數(shù)”,認為乳巖“非癰疽可用攻補諸法”,指出癌癥與普通的外科疾病治法有所不同,對于當代醫(yī)家,乳巖破潰已少見,但郁火方盛,不可使用參、術(shù)之訓,可以參考,而乳巖是否可用陽和湯之說,不可拘泥,現(xiàn)代研究[6]認為,陽和湯適用于乳腺癌ER(-)的患者;二忌濫用刀針,《醫(yī)略存真》中指出:惡核、石疽、乳巖及凡堅硬之癥,并禁用針,針之立敗?，F(xiàn)代醫(yī)學認為乳癌早、中期通常以手術(shù)治療為主,但當時手術(shù)方法并不成熟,進行艾灸針刺可能促使病灶局部潰破擴散,很有可能造成局部傷口感染,限于當時的條件,其反對針刺手術(shù)也是有一定道理的。

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