★ 徐超 李映霞 (江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006)

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)出咳聲，或咳吐痰液的一種肺系疾病?！端貑枴た日摗氛J(rèn)為咳嗽是由于“皮毛先受邪氣所致”，又明確指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。強調(diào)外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，均可病及于肺，是導(dǎo)致咳嗽的病因病機。在咳嗽的分類上，以臟腑命名，分肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳等。并且描述了各類不同證候的特征，為咳嗽的辨證論治奠定了基礎(chǔ)。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中，首次執(zhí)簡馭繁地把咳嗽歸納為外感、內(nèi)傷兩大類，并論述了外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽的病理過程［1］。至清代，治咳嗽之理、法、方、藥業(yè)已完備。讀喻嘉言的《醫(yī)門法律》復(fù)習(xí)咳嗽證治，領(lǐng)略用藥禁忌，及組方意義，仍可獲益良多。

1 論病機，重內(nèi)外合邪

在探求咳嗽的病機上，喻氏十分注重比類方法的運用，他指出“管可窺天，蠡可測海，《內(nèi)經(jīng)》千年脫略之文，一知比類，直可合符一堂”［2］312，“所以讀《內(nèi)經(jīng)》，貴在得其要，得其要則一言而終，不得其要則流散無窮，豈特論咳嗽一證為然哉?”［2］312，根據(jù)“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從胃脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而咳之，則為肺咳”［2］312，認(rèn)為“形寒飲冷傷肺”［2］312。乃為《內(nèi)經(jīng)》論外感風(fēng)寒咳嗽之要，于是根據(jù)比類之法，對外感咳嗽進(jìn)行了全面的探討，指出“內(nèi)外合邪”，乃外感咳嗽扼要關(guān)鍵之處。在“內(nèi)外合邪”主次上，喻嘉言指出:“昌著《咳嗽論》，比類《內(nèi)經(jīng)》，未盡底里，竊不自安。再取《金匱》嚼蠟，終日不輟，始得恍然有會，始知《金匱》以咳嗽述于痰飲之下，有深意焉。蓋以咳嗽必因之痰飲，而五飲之中，獨膈上支飲，最為咳嗽根底。外邪入而合之固嗽，即無外邪而支飲漬入肺中，自足令人咳嗽不已”［2］19，“不去支飲，其咳終無寧宇矣?！保?］19

2 創(chuàng)秋燥，治燥咳

早在《內(nèi)經(jīng)》中即有關(guān)于燥邪為病的記載，并提出了燥邪為病的病變特點和治療原則，然而在病機十九條中卻少燥邪的論述，后世醫(yī)家大多宗《內(nèi)經(jīng)》之成法，所創(chuàng)方藥大多為內(nèi)燥所立。喻氏敢于創(chuàng)新認(rèn)為“燥之與濕，有霄壤之別，燥者天之氣也，濕者地之氣也”他認(rèn)為“秋傷于濕”中的“濕”應(yīng)為“燥”字之誤，燥屬火熱，并于書中列有論述燥邪的專篇－秋燥論 首創(chuàng)秋燥病名。對于燥邪咳嗽，指出治當(dāng)“亟生其津，亟養(yǎng)其血，亟補其精水，猶可為也”。并根據(jù)《素問·至真要大論》中的“諸氣賁郁，皆屬于肺”，指出肺氣不降，故胸膈滿悶。治宜清燥熱，養(yǎng)氣陰，以清金保肺立法，創(chuàng)清燥救肺湯論治。

3 述治咳，六禁忌

喻氏在治療咳嗽時列律6條，以告誡同仁:(1)凡治咳，不分外感內(nèi)傷，虛實新久，襲用清涼藥，少加疏散者，因仍茍且，貽患實深，良醫(yī)所不為也［3］;(2)凡治咳，遇陰虛火盛，干燥少痰，及痰咯難出者，妄用二陳湯，轉(zhuǎn)劫其陰而生大患者，醫(yī)之罪也［3］;(3)凡咳而且利，上下交爭，而不顧其人中氣者，十無一起。如此死者，醫(yī)殺之也。此有肺熱腎寒兩證，水火不同，毋論用涼用溫，總以回護中氣為主［3］;(4)凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥，咳久邪衰，其勢不銳，方可澀之。誤則傷肺，必至咳無休止，坐以待斃，醫(yī)之罪也［3］;(5)凡屬肺痿肺癰之咳，誤作虛勞，妄補陰血，轉(zhuǎn)滯其痰，因致其人不救者，醫(yī)之罪也［3］;(6)凡咳而漸至氣高汗?jié)n，宜不俟喘急痰鳴，急補其本。若仍治標(biāo)亡本，必至氣脫卒亡，醫(yī)之罪也［3］。

4 談用藥，清輕顧脾胃

喻嘉言在治療咳嗽用藥上很有特色，指出肺居上焦，主宣發(fā)而外合皮毛，司呼吸而開竅于鼻，是人體最先受邪部位。輕劑性能輕揚升散，最宜于治療邪在肌表或上焦病變，此類藥物能上行于肺。又肺體清肅，喜宣通而惡壅塞，一旦外邪侵犯則肺氣痹阻，宣暢之權(quán)受到影響，則可出現(xiàn)多種肺氣宣降失司的病證。輕劑長于宣散透達(dá)，有助于恢復(fù)肺的清肅宣暢的本性，用于治療咳嗽等病。又肺為嬌臟，不但易受邪襲，且藥物偏盛亦可帶來危害。如過寒則邪氣凝而不出，過熱則灼肺金而動血，過潤易生痰飲，過燥則耗陰津，重濁氣味不但難調(diào)氣，反而損傷肺金。所以治療中一切藥品皆主乎輕揚宣散、質(zhì)輕味薄，易于直達(dá)病所，宣展氣機，才合乎輕清嬌臟之治，有利于祛邪外達(dá)。因其病勢淺在，用藥多質(zhì)地疏松，氣輕活潑之品。其煎煮方法應(yīng)以武火快煎為宜煎煮輕微?？煞肋^煎使味厚而藥過病所，亦可防久煮使芳香之氣揮發(fā)飛揚，降低藥力。除仲景方以外，煎煮湯藥多數(shù)為煎煮到七八分。因其邪勢輕淺，用量亦以輕少為宜，《內(nèi)經(jīng)》謂:“補上治上制以緩……緩則氣味薄。”［4］透解上焦肺衛(wèi)之邪，藥力勿需過重，重則反過病所，故藥量一般較輕，煎煮時間不宜過長，以取辛香輕清之氣，防止過煎減輕藥力。喻嘉言所用湯劑皆為煮散或直接用丸劑，用量輕少。并用藥時時以顧護脾胃為本，喻嘉言根據(jù)《素問·玉機真臟論》中“五臟者皆稟氣于胃”的理論提出“蓋藥食之入，必先脾胃，而后五臟得稟其氣。胃氣強則五臟俱盛，胃氣弱則五臟俱衰?！保?］因而強調(diào)遣方用藥不宜峻猛，以免損傷脾胃，故用藥應(yīng)平易保中。

5 話組方，嚴(yán)謹(jǐn)有法度

《醫(yī)門法律》載清燥救肺湯由桑葉、石膏、甘草、人參、桑白皮、阿膠、麥冬、杏仁、枇杷葉、知母、地骨皮組成。清燥救肺湯所治乃溫燥傷肺之干咳無痰，氣逆而喘重癥。方中重用桑葉為君，輕清宣泄肺中燥熱，并可止咳。以石膏、麥冬為臣，一者清肺經(jīng)之熱，一者潤肺金之燥。如此配合。宣中有清，清中有潤。石膏雖質(zhì)重沉寒而量少，故不礙桑葉輕宣之性;麥冬雖滋膩，亦無妨桑葉宣散燥熱之功。杏仁、枇杷葉利肺氣，使肺氣肅降有權(quán)。阿膠、胡麻仁潤肺養(yǎng)陰，使肺得濡潤之性。人參、甘草益氣和中，使土旺金生，肺氣自旺。甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥。全方宣、清、潤、降四法并用，氣陰雙補，且宜散不耗氣，清熱不傷中，滋潤不膩膈，共奏清燥救肺之功，故以清燥救肺名之。

［1］周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:72.

［2］陳熠.喻嘉言醫(yī)學(xué)全書·醫(yī)門法律［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:312.

［3］喻嘉言.醫(yī)門法律［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006:1.

［4］田代華整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:185.

［5］田代華整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:40.