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        《傷寒論》中太陰傷寒表證見癥試探

        2013-08-15 00:44:30林霖指導(dǎo)張光榮江西中醫(yī)學(xué)院00級(jí)碩士研究生南昌330006江西中醫(yī)學(xué)院南昌330006
        江西中醫(yī)藥 2013年4期

        ★ 林霖 指導(dǎo):張光榮 (.江西中醫(yī)學(xué)院00級(jí)碩士研究生 南昌330006;.江西中醫(yī)學(xué)院 南昌330006)

        三陽屬表,三陰屬里的觀念根深蒂固,太陰作為陰經(jīng)何來表證?《傷寒論》(注:以下所用條文均為《傷寒論》原文)第276條原文曰:“太陰病,脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯”。條文以“太陰病”冠首,說明病位確屬于陰經(jīng)-太陰;發(fā)汗為治療表證的常用方法,而文中提出“可發(fā)汗”,說明病位在表。因此,從第276條原文可以得出,太陰病有其在表之病變而非獨(dú)有里證,正如尤在涇所說:“是知有三陰之里,不知有三陰之表也?!北疚耐ㄟ^對(duì)《傷寒論》的學(xué)習(xí),試探析寒邪侵犯太陰之表的癥狀表現(xiàn)。

        1 太陰之表涵義

        太陰指的是六經(jīng)中的太陰經(jīng),包括手太陰肺經(jīng)及足太陰脾經(jīng)的經(jīng)絡(luò)及其所絡(luò)屬的臟腑、苗竅以及經(jīng)絡(luò)臟腑的氣血陰陽。太陰之表所涵蓋的應(yīng)為手太陰肺經(jīng)經(jīng)絡(luò)及其苗竅-皮毛(玄府),鼻,氣道(喉);足太陰脾經(jīng)經(jīng)絡(luò)及其苗竅 -四肢,肌肉,口(咽)。寒邪侵襲太陰之表的部位,引起太陰之表功能障礙而出現(xiàn)的病變稱為太陰傷寒表證。

        2 癥狀辨析

        2.1 寒熱辨析

        《傷寒論》第7條原文曰:“病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也?!碧帪槔?,陰氣獨(dú)勝,其表受寒邪外侵是否可見發(fā)熱值得辨析。第301條原文曰:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之?!鄙訇幭鄬?duì)于太陰而言更位于里,其受寒邪觸犯,在“脈沉”的情況下仍可見發(fā)熱,說明太陰受寒邪侵犯出現(xiàn)“脈浮”,更可以出現(xiàn)發(fā)熱。

        在六經(jīng)病中,發(fā)熱未必見到脈浮,但脈浮者必然見到發(fā)熱,紀(jì)立金教授在《傷寒析變·太陰病析變》亦有此見解。如第12條原文中言:“陽浮者,熱自發(fā)”,提到脈浮即暗示著發(fā)熱,第1條原文曰:“太陽之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?!碧栔硎苄?,脈必浮,而熱必發(fā),“發(fā)熱”已蘊(yùn)涵于“脈浮”之中。再如第3條原文曰:“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,呃逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒?!薄盎蛞寻l(fā)熱,或未發(fā)熱”是言太陽傷寒早期有的發(fā)熱有的還未發(fā)熱,與脈象的“浮”與“不浮”相應(yīng),“脈陰陽俱緊”在熊曼琪教授主編《傷寒學(xué)》及梅國(guó)強(qiáng)教授主編《傷寒論講義》中均解釋為寸、關(guān)、尺三部脈均見緊相,而沒有浮沉的解釋,所以如果“脈陰陽俱緊”而“浮”則發(fā)熱,“脈陰陽俱緊”而“不浮”則暫時(shí)不見發(fā)熱,由三部脈緊而不浮到浮,則自然出現(xiàn)發(fā)熱。可見太陽傷寒,則脈浮必見發(fā)熱,太陰傷寒亦是如此,如劉志杰在《傷寒論類編補(bǔ)遺》中提到太陰之表受邪可見“微有發(fā)熱”。因此寒邪侵犯陰經(jīng)早期,雖陽氣較三陽不足,但邪未入里,傷陽不甚,邪正交爭(zhēng)于表,而出現(xiàn)發(fā)熱,只是熱勢(shì)沒有三陽經(jīng)高。既然出現(xiàn)了發(fā)熱,“可發(fā)汗,宜桂枝湯”就可以理解了,汗出則熱退。寒邪為陰邪,太陰為陰經(jīng),兩陰相合,惡寒可知。所以太陰傷寒表證可見惡寒發(fā)熱,熱勢(shì)不高,只是微有發(fā)熱。

        2.2 汗出辨析

        汗出有無為太陽病麻黃湯證與桂枝湯證的鑒別要點(diǎn)。第276條原文中曰:“宜桂枝湯”,因此,有人以方測(cè)證,考慮桂枝湯證可出現(xiàn)“汗自出”,認(rèn)為太陰表證當(dāng)有汗出。所以首先應(yīng)先搞清楚無汗是否可以使用桂枝湯。

        第16第原文曰:“太陽病……桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之也?!贝藯l指出在脈浮緊的太陽風(fēng)寒郁表之實(shí)證之時(shí),會(huì)出現(xiàn)“發(fā)熱汗不出”,不可以使用桂枝湯,因此,有人提出“無汗不用桂枝湯”之說。但此條文重點(diǎn)在于提示脈象的浮緊而不著重于汗出的有無。第2、3條原文,對(duì)于“傷寒”及“中風(fēng)”的鑒別上,最后都以脈象為根本鑒別點(diǎn),“脈緩者,名為中風(fēng)”,和“脈陰陽俱緊者,名為傷寒”。第42條原文曰:“太陽病,外證未解,脈浮弱者,當(dāng)以汗解,宜桂枝湯?!苯允怯妹}象作為宜忌桂枝湯的根據(jù),而不是根據(jù)汗出的有無,因此不能以汗出的有無來判斷是否使用桂枝湯,所以更不能根據(jù)使用桂枝湯來判斷太陰傷寒表證是否有汗,如《奇病奇治》(洪廣祥編著)中記載用桂枝湯治療1例9歲男孩的無汗癥?;純壕驮\時(shí),癥見全身皮膚發(fā)紅、干燥,四肢、胸腹部均有條索狀血痂及出血痕跡,呼吸氣粗。時(shí)煩躁,口鼻干燥,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈浮數(shù)。醫(yī)者言:雖見患兒一派熱象,然審證求因,此非內(nèi)有實(shí)熱,乃營(yíng)衛(wèi)不調(diào),汗液不得宣泄之故,治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi),開發(fā)腠理,處以桂枝湯原方:桂枝5g,白芍5g,生姜3片,炙甘草5g,大棗5枚。服用桂枝湯5日后復(fù)診,腋下略有汗液泌出,肌膚較前緩和,續(xù)服桂枝湯;10日后再?gòu)?fù)診,頸部、腋下、前胸及臀部均有微汗出,皮膚發(fā)紅消退繼續(xù)服用桂枝湯;再10日后再次復(fù)診,患兒遍身漐漐汗出,諸癥皆除,如同常人。

        第148條原文曰:“傷寒五六日,頭汗出……脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯?!薄瓣幉坏糜泻埂辈粌H適用于少陰,也可以適用于太陰,因?yàn)槿幾C出現(xiàn)汗出,即有陽欲外脫的趨勢(shì),如第283條原文曰:“脈陰陽俱緊,反汗出,亡陽也。”所以太陰傷寒表證無“汗出”的癥狀。

        2.3 四肢辨析

        四肢為太陰脾所主,身體官竅位于人身之表,寒邪犯于太陰之表,四肢多會(huì)出現(xiàn)反應(yīng),如第187、278條所言“手足自溫”。正常人脾陽輸布于四肢,手足自然溫?zé)?。條文中傷于寒后,出現(xiàn)“手足自溫”而無他癥。寒邪傷于三陰之里,即現(xiàn)手足寒,今見“手足自溫”,故知寒邪未入于里傷及脾陽,邪正交爭(zhēng)于表出現(xiàn)手足溫,如《醫(yī)方辨難大成》中記載“脾陽橫逆四肢,邪合之,故手足自溫”。四肢為脾之陽氣所聚,寒犯太陰,四肢出現(xiàn)邪正交爭(zhēng),溫度升高。如患者脾陽素虛,邪犯太陰,邪正交爭(zhēng)不甚,可不見身發(fā)熱而獨(dú)見手足溫?zé)?,如范恒在《傷寒論講義》中對(duì)“手足自溫”解釋為溫溫發(fā)熱,并注釋“脾主四肢,四肢為諸陽之本,太陰為至陰,感受外邪之后,抗邪之力不足,故無明顯發(fā)熱。陽虛不甚,脾陽尚能達(dá)于四末,故雖身惡寒,但尚‘手足自溫’,這也是和少陰病手足厥逆不同之處”。所以太陰傷寒表證之四肢見證為四肢手足溫度升高,遠(yuǎn)端高于近端,或不見發(fā)熱而獨(dú)見手足溫溫發(fā)熱。

        2.4 大小便辨析

        太陰表證,病理基礎(chǔ)為脾陽素虛,濕邪內(nèi)生。陽虛則無以化氣,濕勝則阻滯氣機(jī)致小便不利;脾陽素虛,濕邪內(nèi)生,無以運(yùn)化,則大便偏溏。第278條原文曰:“傷寒,脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。太陰當(dāng)身發(fā)黃,若小便自利者,不能發(fā)黃。至七八日,雖暴煩下利,日十余行,必自止,以脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也?!焙胺柑幹?,出現(xiàn)手足自溫,病邪漸進(jìn)入里,脾虛濕盛則發(fā)黃,“若小便自利”,濕有出路,則無以發(fā)黃,故邪犯太陰早期,脾虛生濕的程度雖不甚,但已經(jīng)存在,則應(yīng)有小便不利。到了七八日后 ,見到下利十余次,好像是太陰里證已現(xiàn),病情加重,但在下利的同時(shí)見到有暴煩,同時(shí)出現(xiàn)手足溫和,食欲轉(zhuǎn)佳,精神慧爽,苔膩漸化的表現(xiàn),可以斷定不是疾病的加重而是脾陽來復(fù)的吉兆,李克紹在《傷寒論語釋》比喻為“有似冰雪在陽光下消融”。凡三陰陰寒證中出現(xiàn)僅煩而無躁,都是陽進(jìn)陰退的表現(xiàn),為脾陽來復(fù),雖暴利但自止,說明脾濕漸去,下利也停止了。參合第273條“太陰之為病……自利益甚”及第187條“至七八日,大便硬者,為陽明病也”,大便的變化可以判斷太陰病病情轉(zhuǎn)變,由淺入深則“自利益甚”,由深轉(zhuǎn)淺入陽明則“大便硬”,太陰轉(zhuǎn)愈則下利自止,所以太陰傷寒表證大便應(yīng)見偏軟而不成形,或者偏溏,不到下利的地步。紀(jì)立金《傷寒析變·太陰病析變》中提到“傷寒系在太陰的太陰病表證當(dāng)有小便不利、大便不實(shí)之癥狀,尤其是大便不實(shí),不實(shí)并非下利,只是便溏而已”。所以筆者以為太陰傷寒表證可見小便不利,大便偏軟而不成形,或偏溏。

        2.5 脈象辨析

        太陰病為素有脾虛,濕邪內(nèi)生,邪傷太陰多見脈沉細(xì)微,而第278條言“脈浮緩”,便可知邪傷里陽不甚,而見正邪交爭(zhēng)于表之浮脈。上文辨析,太陰傷寒,可見發(fā)熱,第12條文闡釋“陽浮者,熱自發(fā)”,所以浮脈為邪犯太陰之表的體現(xiàn)。太陰為濕土,寒邪侵犯太陰之表,雖傷陽不甚,但也影響了陽氣與濕氣的對(duì)抗,濕氣不化出現(xiàn)脈來柔緩,為脾脈的表現(xiàn)。

        總之,寒邪犯于太陰之表,可見發(fā)熱,熱勢(shì)不高,惡寒,無汗出,手足溫溫發(fā)熱,大便軟而不成形,小便不利,脈浮緩。

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