胡 淳（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院神經(jīng)外科，南京 210006）

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見威脅人們生命的急性創(chuàng)傷，大部分是由于車禍、高處墜落或者毆打?qū)е碌?，致死率和致殘率很高。由于顱腦損傷患者就診時常常處于昏迷狀態(tài)，顱內(nèi)壓增高，嘔吐、惡心等容易造成患者呼吸困難和感染。因此重癥顱腦損傷患者首要處理措施是要保證患者呼吸道通暢，從而達(dá)到腦部及機(jī)體組織供氧，減少后遺癥的發(fā)生。因此呼吸機(jī)的應(yīng)用對于保證患者的呼吸通暢、改善腦缺氧，減輕腦水腫及挽救生命具有重要作用。呼吸機(jī)的使用不是固定的，是需要根據(jù)不同患者的具體情況設(shè)置不同的模式。因此護(hù)理人員正確使用呼吸機(jī)對于提高患者的生活質(zhì)量、延長生存時間、減少并發(fā)癥具有重要作用。作者通過對顱腦損傷患者手術(shù)后給予呼吸機(jī)建立人工氣道并精心護(hù)理進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月至2012年12月神經(jīng)外科收治的重癥顱腦損傷的患者100例，其中男54例，女46例，年齡24～65歲，平均（44.3±7.8）歲，車禍43例，高處墜落21例，毆打致傷20例，其他16例，患者入院時全部都有持續(xù)的昏迷，持續(xù)時間約為8h至24d。所有的患者都給予呼吸機(jī)建立人工氣道。

1.2 方法

1.2.1 人工氣道的建立 為保證呼吸道通暢，防止胃內(nèi)容物或分泌物誤吸，對于術(shù)前有腦疝形成，呼吸節(jié)律不整、頻率超過25次／分腫，監(jiān)測顯示低氧血癥，均在準(zhǔn)備手術(shù)的同時給予呼吸機(jī)輔助呼吸，在機(jī)械通氣時保持PaO2≥10.76kPa。PaCO2持續(xù)在4.0kPa，因?yàn)檫^度換氣可以恢復(fù)腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，加強(qiáng)氧化代謝及對抗病理性的血流動力學(xué)異常，降低顱內(nèi)壓［1］。

1.2.3 呼吸機(jī)呼吸模式的選擇 呼吸機(jī)的參數(shù)是根據(jù)不同患者的具體情況量身確定的，因此上機(jī)前認(rèn)真評估患者傷情及呼吸狀態(tài)很關(guān)鍵，一般采用同步間歇指令通氣（SIMV）。這種通氣方式可以使患者的自主呼吸與機(jī)器的被動呼吸結(jié)合起來，有利于保證患者足夠的通氣量；這樣可以使患者適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行自主呼吸，使患者的肌肉得到運(yùn)動而不至于萎縮，同時避免了對機(jī)械通氣的依賴；當(dāng)患者的CO2分壓過低或過高時可以通過調(diào)節(jié)自主呼吸進(jìn)行糾正，避免酸堿代謝失衡。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 上機(jī)前護(hù)理 上機(jī)前對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識的指導(dǎo)，對于上呼吸機(jī)的目的、過程及注意事項(xiàng)進(jìn)行說明，取得患者及家屬的配合，在確認(rèn)呼吸機(jī)沒有運(yùn)行障礙時，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行呼吸參數(shù)的設(shè)定。

1.3.2 密切觀察機(jī)械通氣的情況 對患者接通呼吸機(jī)后，要密切關(guān)注患者的血?dú)庵笜?biāo)、血氧指標(biāo)等，并根據(jù)患者的情況實(shí)施適當(dāng)?shù)奶幚?，通知要關(guān)注呼吸機(jī)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，以防機(jī)器出現(xiàn)故障，危及患者生命［2］。

1.3.3 吸痰護(hù)理 對于人工通氣的患者來講，吸痰對于保持呼吸道的通氣功能非常重要，吸痰是一種侵入性的操作，對于患者的呼吸道會造成不可避免的損傷，所以吸痰時間的選擇及方式和手法很關(guān)鍵。傳統(tǒng)的護(hù)理觀念是每日定時給患者進(jìn)行吸痰，所以達(dá)不到理想的效果，目前臨床上大都是通過護(hù)理人員適當(dāng)?shù)牟榉考凹覍俚呐浜峡梢愿鶕?jù)患者的吸痰需要進(jìn)行操作。如果患者出現(xiàn)氣道壓力升高、患者嗆咳、痰鳴音、聽診肺部濕啰音、動脈血氧分壓下降時，給予患者吸痰。同時，吸痰后給予適當(dāng)?shù)难鯕馕耄乐钩霈F(xiàn)低氧血癥。吸痰的過程要非常注意，吸痰管要選擇直徑大小合適的軟管，操作時動作和緩輕柔，避免損傷氣道；吸痰的過程要無菌操作，使用一次性的吸痰管；吸痰時要密切觀察患者的狀態(tài)，如果患者出現(xiàn)缺氧、嗆咳等癥狀，應(yīng)立刻停止吸痰并給予氧氣吸入［3］。

1.3.4 氣道濕化護(hù)理 使用呼吸機(jī)后患者的自主呼吸受到了限制，正常呼吸道的濕化、濾過功能消失，氣管、支氣管內(nèi)纖毛的功能遭到破壞，容易使黏膜干燥，氣道水分丟失過多，痰液甚至結(jié)成痰珈不易排出，時間長了容易增加肺部感染的概率；同時肺泡表面的活性物質(zhì)遭到破壞，使肺的順應(yīng)性下降，造成缺氧，也有可能會導(dǎo)致呼吸道阻塞，所以必須通過人工護(hù)理給氣道加濕。控制室內(nèi)濕度為60%～70%，同時給予氣管套管外覆蓋無菌紗布，保持紗布的濕潤，定期給患者翻身、拍背、促進(jìn)痰液排出［4］。采用濕熱交換器（HME）＋微泵持續(xù)氣道濕化法進(jìn)行氣道濕化（簡稱改良法）：（1）使用呼吸機(jī)（德國西門子）時按常規(guī)方法安裝一次性呼吸回路；（2）接HME及人工氣道延長管，用一次性50mL注射器抽取濕化液；（3）連接一次性延長管，將延長管的前端通過人工氣道延長管橡皮帽中央小孔插入氣管插管內(nèi)6～8cm，微量泵控制持續(xù)氣道內(nèi)濕化；（4）濕化速度以痰液黏稠度Ⅱ度為適中，調(diào)節(jié)8～12mL／h，每次更換液體時更換注射器，延長管每日更換［5］。

1.3.5 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理 重度顱腦損傷患者的最重要的并發(fā)癥就是感染，尤其是給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者比較容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），其發(fā)生率為8%～28%，病死率達(dá)24%～76%，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生延長了患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸的時間和在重癥監(jiān)護(hù)室停留的時間，從而增加了患者額外的醫(yī)療費(fèi)用，同時也加大了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此有效的控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在機(jī)械通氣的護(hù)理中具有重要的作用。針對這種情況作者對呼吸機(jī)使用的患者進(jìn)行了集束化護(hù)理，即運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，將目前認(rèn)為有效的護(hù)理措施結(jié)合在一起，給予患者最好的護(hù)理。一是嚴(yán)格無菌操作和洗手制度，護(hù)理人員的手接觸不同的患者和可能引起感染的物品，因此手部清潔是預(yù)防VAP的簡單可行的措施。二是對患者采取頭高位30°，腸內(nèi)營養(yǎng)時要注意不可發(fā)生反流。三是加強(qiáng)對呼吸機(jī)管道的護(hù)理，有研究表明呼吸環(huán)路是細(xì)菌寄居的位置，呼吸機(jī)里面的冷凝水是最容易污染的。因此要及時的處理收集瓶中的水，防止冷凝水反吸入肺，濕化器使用滅菌蒸餾水并且要每日更換。四是在進(jìn)行氣道濕化的過程中要注意氣道的溫化，保持氣道內(nèi)的溫度為35～37℃，最大限度地減少管道內(nèi)的冷凝水，防止VAP的發(fā)生［6］。

1.3.6 給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給 患者上呼吸機(jī)后能量消耗增加，應(yīng)該給患者補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，維持機(jī)體的需求同時提高患者的免疫力，給予患者高蛋白高維生素和適量微量元素的飲食，對于患者的康復(fù)具有很重要的作用。

1.3.7 注意患者的心理支持 患者醒來后會出現(xiàn)恐懼、焦躁、不安等表現(xiàn)，及時跟患者進(jìn)行溝通，采用語言與非語言的方式跟患者進(jìn)行交流，讓患者體會到幫助、關(guān)心和安慰，使其能夠配合醫(yī)療護(hù)理活動，爭取好的治療效果。

2 結(jié) 果

100例患者中10例因損傷過重死亡，其中1例是由于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎死亡，85例搶救成功恢復(fù)良好，5例有腦部并發(fā)癥，其中1例為植物人。

3 小 結(jié)

顱腦損傷患者的病情比較危急，隨時會發(fā)生不可預(yù)知的問題，病死率和殘疾率很高，是神經(jīng)外科常見的重癥，患者常常處于昏迷狀態(tài)，呼吸不暢，腦部供氧不足，因此機(jī)械通氣對于路腦外傷的患者的搶救非常重要。因此針對呼吸機(jī)的護(hù)理措施要根據(jù)不同患者的情況給予個性化的處理，改善患者腦部及機(jī)體供氧，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者康復(fù)的概率。

［1］張秀卿，張濤，連燁，等.機(jī)械輔助呼吸在重型顱腦損傷患者圍術(shù)期應(yīng)用體會［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（33）：65－66.

［2］姜玲，于金華，冷靈.神經(jīng)外科顱腦損傷患者機(jī)械通氣臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（4）：63－65.

［3］溫蘭.機(jī)械通氣治療重型顱腦損傷的護(hù)理進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2012，40（2）：261－265.

［4］陳玲，周賢英，何智，等.重度顱腦損傷的氣道監(jiān)測護(hù)理干預(yù)［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（25）：4848－4850.

［5］孫玉姣，高敏，張銀.兩種氣道濕化方法對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（9）：784－786.

［6］盛茜，劉漢.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（11）：1039－1041.