熊元剛，劉金彥

(1.南陽市第二人民醫(yī)院胃腸外科，河南 南陽 473012;2.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 南陽 473000)

胃癌是最常見的胃惡性腫瘤，發(fā)病年齡多屬于中老年。隨著社會老齡化的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)胃癌的發(fā)病年齡越來越提前。因此，近年來越來越多的文獻將小于40 歲患者的胃癌定義為青年人胃癌［1］。而青年人胃癌晚期較多，采用何種治療方法才能提高青年人胃癌的療效，值得探討，我院自2001—2010年共收治經(jīng)胃鏡(或手術(shù))病理確診胃癌806 例，其中，青年人胃癌36 例，占同期胃癌總數(shù)的4.5%。對36 例青年人胃癌采用以手術(shù)為主的綜合治療，均取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組36 例胃癌中，男15 例，女21 例。男∶女之比為1∶1.4。年齡16～40 歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

上腹隱痛不適29 例(82%)，嘔血伴黑便25例(69%)，返酸噯氣4 例(11%)，納差消瘦3例(8%)，黑便、貧血20 例(56%)，腹部包塊2例(6%)，吞咽困難2 例(6%)，惡心、嘔吐28例(78%)。

1.3 腫瘤部位及病理類型

胃竇部26 例(72%)，胃體5 例(14%)，賁門胃底3 例(8%)，全胃2 例(6%)。粘液腺癌6例(16%)，印戒細胞癌13 例(36%)，腺癌2 例(6%)，未分化癌15 例(42%)。

1.4 治療方法

直接手術(shù)26 例，新輔助化療后手術(shù)4 例，6例未行手術(shù)治療。其中手術(shù)患者中，胃癌根治術(shù)16 例，姑息性手術(shù)3 例，胃空腸吻合5 例，術(shù)中腫瘤未切除6 例。術(shù)后患者均再行輔助化療。

2 結(jié) 果

36 例患者中，5 年生存率8%。

3 討 論

胃癌是最常見的惡性中瘤之一，在我國占消化道惡性腫瘤第一位，以50～60 歲多發(fā)。但近幾年來，青年人胃癌呈高發(fā)趨勢，據(jù)文獻報道已占到同期胃癌的2.2%～11.4%［2］。本組同期胃癌806例，其中，青年人胃癌36 例，占胃癌總數(shù)的4.5%。青年胃癌癥狀比較隱匿，多以上腹痛，食欲不振，黑便為主要癥狀，無明顯特異表現(xiàn)，早期易漏診誤診。再者腫瘤惡性程度較高，未分化癌、印戒細胞癌多見［3］。進展較快，大多從出現(xiàn)癥狀到就診多在1 年之內(nèi)。但是由于人們對于胃癌的發(fā)病重視程度不夠，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患有胃癌時，已發(fā)展為進展期胃癌，從而喪失了最佳治療時機，因此，胃癌治療療效很差［4－5］。青年人胃癌具有以下特點:(1)發(fā)病率低; (2)腫瘤生物學(xué)行為惡性度高，以低分化腺癌和印戒細胞癌; (3)易延誤診斷，早期胃鏡受檢率低。另外，上消化道癥狀又不具特異性，一般性的藥物又可部分減輕癥狀; (4)易發(fā)生上消化道出血，并且較早發(fā)生轉(zhuǎn)移。

目前胃癌的治療仍以手術(shù)為主的綜合治療。在2011 年胃癌NCCN 專家組指出，應(yīng)鼓勵多學(xué)科參與，共同對患者病例資料進行全面分析，制定綜合治療方案。由于青年人胃癌具有特殊性，因此，手術(shù)根治率低，預(yù)后差。本組資料中無早期胃癌病例，手術(shù)根治率僅44% (16/36)。明顯低于同期中老年人根治性［2］1240。一部分患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他器官已有轉(zhuǎn)移病灶，本組有14 例(14/36)。手術(shù)時應(yīng)注意:(1)對于賁門癌或胃體癌，目前手術(shù)方式多傾向于全胃切除; (2)脾或胰脾切除不應(yīng)作為徹底清掃第10、11 組淋巴結(jié)附帶手術(shù);(3)若腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯浸潤胰腺體尾和脾臟時，應(yīng)進行聯(lián)合胰腺體尾和脾臟切除; (4)胃癌浸潤至漿膜(T3 或部分T4)，全身情況能耐受手術(shù)，無腹膜廣泛播散或肝臟嚴(yán)重轉(zhuǎn)移，應(yīng)清除第16 組淋巴結(jié);(5)對于胃體癌和胃竇癌，要清掃胰頭下及胰后淋巴結(jié)。

根據(jù)衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范(2011 年版)要求，對于無法手術(shù)的患者可給予新輔助化療，術(shù)前化療的適應(yīng)證主要針對不可手術(shù)切除的局部晚期或進展期胃癌;可以降低腫瘤分期，使一部分不可手術(shù)病例變成可手術(shù)病例。而早在2010 版指南仍推薦胃癌切除術(shù)前進行新輔助治療。本組患者4 例進行術(shù)前新輔助化療2 療程，均有效，其中1 例腹腔腫大淋巴結(jié)及胃部腫塊全部消失。對于晚期胃癌患者NCCN 建議用ECF、DCF 及其改良方案化療。對于化療效果不明顯的患者，可考慮口服“替吉奧”化療，本組1 例患者應(yīng)用，效果較明顯，由于成本較高，不能廣泛應(yīng)用。在分子靶向藥物治療方面，對于HER－2 陽性的晚期患者在化療的基礎(chǔ)上，可采用含曲妥珠單抗的聯(lián)合治療［6－7］。本組患者由于經(jīng)濟原因，均未采用靶向治療。

對于術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素或未能完全切除的胃癌患者，胃癌診療規(guī)范也建議術(shù)后同時進行放化療，能最大限度消滅已知的腫瘤病灶，提高局部控制率，延長生存期。由于患者不能耐受，往往不能放化療同時持續(xù)進行。

青年人胃癌生存率低，預(yù)后差。5 年生存率僅有6.78%明顯低于老年人的33.73%，大多在1 年內(nèi)死亡。目前，外科根治手術(shù)是提高胃癌生存率之關(guān)鍵。影響預(yù)后的主要因素是病理類型的低分化及明確診斷的滯后性。因此青年人胃癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療至關(guān)重要。為此提倡: (1)加強防癌宣教，提高防癌意識; (2)提高對青年人胃癌的警惕性。對可疑病灶應(yīng)多取活檢，提高活檢陽性率;(3)外科根治手術(shù)仍是胃癌患者有望獲得治愈的唯一措施。胃癌一旦確診，只要患者體質(zhì)許可且無遠處轉(zhuǎn)移，皆應(yīng)盡早手術(shù)。對于不能手術(shù)的患者，采用多學(xué)科綜合治療，也不失為一種辦法。

青年人胃癌雖具有細胞分化程度低、惡性程度高、進展迅速等特點，但仍具備普通胃癌的共性，通過恰當(dāng)合理的治療以期取得更為滿意的療效已成為可能，如何才能通過深化我們對青年人胃癌的認(rèn)識，提高早診率，才是進一步提高療效，改善預(yù)后的關(guān)鍵。

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