★ 黃琳張慧吳敏（1.江西中醫(yī)學院010級碩士研究生 南昌 330006；.江西省中醫(yī)院 南昌330006）

糖尿病腎病是臨床多見的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病患者晚期死亡的主要原因。按其主要的臨床表現(xiàn)（蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能衰竭、貧血等），中醫(yī)隸屬于“消渴”、“水腫”、“虛勞”、“尿濁”、“關格”等范疇。隨著糖尿病患病率的增高，糖尿病腎病的發(fā)生也在增加，很多中醫(yī)學者對其病因病機、辯證論治、遣方用藥進行了較為深入的研究，取得了可喜的成績，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

在中國古代醫(yī)書中并無明確的糖尿病腎病這一疾病名稱，一般認為其出現(xiàn)在消渴疾病后期，臨床表現(xiàn)與古籍中所說的“腎消尿濁”、“水腫吐逆”相似，繼而將糖尿病腎病歸屬消渴并發(fā)癥之一。而對其病因病機，經(jīng)大量研究，目前主要認為有以下幾個。

1.1 脾腎虧虛是糖尿病腎病的發(fā)生的根本

《靈樞》云“五臟皆柔弱者，善病消癉”，栗氏[1]認為“先天稟賦不足，臟腑柔弱”是糖尿病腎病的內(nèi)在因素。五臟之中，腎為先天之本，主封藏，腎中精氣虧虛，陰精不能滋潤濡養(yǎng)其他臟腑，遂出現(xiàn)口燥作渴，精微下泄。而長期久病或者勞傷過度，導致脾胃功能受損，后天之精化生不足，加之先天之精匱乏，導致腎失封藏，精微下泄，濕濁、痰濁等病理產(chǎn)物進而產(chǎn)生，導致糖尿病腎病的發(fā)生。張氏[2]認為消渴日久，脾腎衰敗，先天之精不足，后天氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)諸臟，是以出現(xiàn)尿濁、水腫等癥狀，而其中則以腎虛為根本。

1.2 氣陰兩虛是疾病進展全過程的關鍵

陰虛燥熱，熱耗陰傷，化氣不足，虛火灼氣，繼而氣耗更多，進而氣陰兩虛，氣陰虧虛則導致腎失固攝，精微下泄。栗氏[1]認為糖尿病腎病是按陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛的發(fā)病機制發(fā)展的，而其中疾病全程關鍵是氣陰兩虛，疾病發(fā)展預后如何關鍵在于氣陰兩虛有無得到糾正。曹氏[3]認為氣陰兩虛是糖尿病腎病的基本病機，因氣陰兩虛日久而導致血行不暢，產(chǎn)生淤血阻絡，臨床主要表現(xiàn)為腰背酸痛，疲倦無力，或水腫，納少或脘脹，面色黧黑或晦暗，腰部刺痛以夜間甚，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點，脈細或細澀。

1.3 瘀血、痰濕、毒邪是糖尿病腎病發(fā)展的產(chǎn)物和進展的內(nèi)因

糖尿病腎病日久，氣血陰陽虛損及臟腑功能失調(diào)，可導致痰濕、瘀血、毒邪的產(chǎn)生，上物產(chǎn)生后往往互相積聚，進而加重了疾病的進展。遠氏[4]認為消渴后期因病情進一步發(fā)展，往往導致脾腎氣虛、陰陽俱虛、血虛、氣虛等變化，漸至血行不暢，因虛治愈，瘀由虛生，瘀阻腎絡，導致諸癥發(fā)生。董氏[5]認為消渴患者因體質(zhì)因素、飲食不節(jié)、過度安逸等導致痰濕內(nèi)生，痰濕產(chǎn)生后導致臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙，水濕泛溢肌膚水腫則成糖尿病腎病。劉氏等[6]認為消渴日久，臟腑功能和氣血運行失常導致經(jīng)絡阻滯、氣血逆亂、水津失常，出現(xiàn)氣滯、痰瘀、濕阻、水停等病理產(chǎn)物蘊結體內(nèi)，日久化成邪毒，毒邪損傷腎絡導致糖尿病的發(fā)生。

目前普遍認為糖尿病腎病多為本虛標實之證，本虛為氣陰兩虛，涉及脾、腎、肝等臟虧虛，標實多為痰濕、血瘀、邪毒阻滯。本病以虛為主是其根本，痰濕、血瘀、邪毒等產(chǎn)物均由虛所致，而痰濕、血瘀、邪毒等產(chǎn)物又成為促進病情進展之因。同時因本病纏綿難愈，日久陰傷及陽，最終導致疾病后期脾腎陽虛抑或陰陽俱虛。

2 治療

2.1 辨證選方

辨證論治為中醫(yī)特色，遠氏[4]認為淤血是糖尿病腎病病程中因虛所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，亦為加重糖尿病腎病之消渴的病理因素。而瘀亦需分治，氣虛血瘀型多采用補陽還五湯加減（黃芪，桃仁，紅花，赤芍，川芎，當歸，地龍，澤蘭，益母草）；氣滯血瘀型選用桃紅四物湯加減（桃仁，紅花，當歸，熟地，赤芍，川芎，益母草，丹參，水蛭，雞血藤）；水瘀互結者，選用桂枝茯苓丸合五苓散加減（桂枝，茯苓，赤芍，桃仁，丹參，白術，車前子，澤瀉，當歸，陳皮，益母草）；腎虛血瘀者，方選六味地黃丸加減（熟地，山藥，茯苓，丹皮，當歸，川芎，丹參，枸杞子，山茱萸，益母草），如此辨證，屢獲良效。賈氏[7]將糖尿病腎病大致分為脾腎氣陰兩虛型、肝腎氣陰兩虛型、脾腎陽虛水泛型、痰阻血瘀型、熱毒蘊結型等5種證型，對于脾腎氣兩虛型予以益氣養(yǎng)血、滋陰扶陽、活血通絡之方治之，肝腎氣陰兩虛者給予滋補肝腎、益氣養(yǎng)血之方，脾腎陽虛水泛者，方選真武湯合五苓散、葶藶大棗瀉肺湯加減以溫腎散寒、健脾利水。痰阻血瘀型選用桃紅四物湯合二陳湯加減以活血化瘀、化痰通絡。熱毒蘊結型選用五味消毒飲加減以清熱解毒。張氏[8]主張從糖尿病腎病分期來辨證分型，根據(jù)各期病人的主要癥候、舌脈象進行中醫(yī)辨證分型，認為糖尿病腎病Ⅰ期及Ⅱ期患者主要表現(xiàn)為煩渴多飲、多食善饑、形體消瘦、舌紅少苔、脈細數(shù)，辨證當為燥熱陰虛型，治宜養(yǎng)陰清熱潤燥為法，方選白虎人參湯加減；微量蛋白尿期主要以氣陰兩虛型為主，表現(xiàn)為口干舌燥、消瘦乏力、尿頻清長、腰膝酸軟、舌質(zhì)黯淡瘦少苔、脈細數(shù)，治宜養(yǎng)陰益氣，方選六味地黃丸加減；而臨床糖尿病期多見小便頻數(shù)清長、或尿濁如脂膏、或少尿、面色?白或浮腫、舌質(zhì)淡胖苔白黃相間、脈細滑，多屬陽虛濕濁瘀阻型，治宜滋腎助陽，降濁化瘀。劉氏[9]認為早期糖尿病辨證上主要分為三型：氣陰兩虛、肝腎不足，脾腎兩虧、淤血阻絡，陽虛水瘀、水氣凌心，治療上分別以滋補肝腎、益氣養(yǎng)陰，健脾補腎、活血通絡，溫腎健脾、活血利水治之。

2.2 經(jīng)驗方治療

一些學者總結糖尿病腎病的常見病機，在此基礎上，自擬中藥方劑通治糖尿病腎病，亦取得了不錯的療效。張氏等[10]通過臨床觀察認為糖尿病腎病患者臨床證型多表現(xiàn)為陰虛熱盛和濕熱困脾同時存在，在西醫(yī)的降糖降壓等基礎治療上聯(lián)合自擬的清化消腫方（生大黃，山梔子，茵陳，生地，知母，茯苓，益母草，大腹皮，）隨證加減，氣陰兩傷加太子參；伴有瘀血者加丹參；水腫明顯者加車前子；食欲不振者加砂仁，與西醫(yī)基礎治療患者對比，顯示其在減少尿蛋白、改善腎功能有效果佳。邵氏[11]等認為糖尿病腎病是糖尿病日久發(fā)展而來，認為基本病機為本虛標實，脾腎虛損為本，瘀血阻滯為標．而瘀血則貫穿糖尿病腎病的始終。治療上采用健脾益腎化瘀法，自擬健脾益腎化瘀中藥湯劑（黃芪，黨參，白術，淮山藥，茯苓，豬苓，枳殼，郁金，生大黃，金櫻子，山萸肉），腰酸怕冷明顯者，加狗脊、巴戟天、菟絲子；水腫明顯者，加茯苓皮、益母草、車前子；納少腹脹者，加砂仁、雞內(nèi)金等。治療87例糖尿病腎?、?lV期患者，總有效率達86.2%。王氏等[12]自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯（生黃芪，熟地黃，丹參，芡實，金櫻子，知母，黃柏，赤芍藥，淮山藥，山茱萸，酒大黃，水蛭），納差、腹脹加陳皮、焦神曲；惡心、嘔吐加竹茹、砂仁；伴水腫者加茯苓、豬苓、車前子；伴心悸、胸悶者加瓜萎、薤白，治療早期糖尿病腎病30例，總有效率83.3%。

2.3 中成藥及中藥注射液

唐氏[13]經(jīng)臨床觀察研究認為百令膠囊能有效減少糖尿病腎病患者尿蛋白的排泄，改善腎臟循環(huán)，減輕腎臟損害及改善免疫調(diào)節(jié)功能，進而促進腎小管功能恢復的作用。中藥川芎提取合成物川芎素有雙重保護血管內(nèi)皮作用，從而抑制血小板聚集及血栓的形成，能夠有效減少尿蛋白，降低腎小球損害，干預早期糖尿病腎病的進展，延緩腎功能損傷[14]。左氏等[15-16]在臨床治療中應用黃芪注射液聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病，均取得良好的療效。

2.4 中藥灌腸

郭氏等[17]治療糖尿病腎病腎功能不全，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用以大黃為主的中藥灌腸治療，常用藥物有大黃、煅牡蠣、蒲公英等，連續(xù)灌腸1月后，結果顯示以大黃為主的中藥灌腸能明顯的降低SCr、BUN、UTP和改善腎功能，延緩慢性腎功能的進展，改善糖尿病腎病患者的遠期預后，并且價格低廉，能減輕患者經(jīng)濟負擔。

3 結語

上述資料顯示，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病具有其獨特作用。在糖尿病腎病治療中，中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)、標本兼治的作用，可補益脾腎、益氣養(yǎng)陰、活血通絡、化痰祛濕等，通過這些治則治法，有效消除尿蛋白，減緩腎功能的損害，并且毒副作用小、經(jīng)濟負擔輕。但是從檢索的研究文獻看，仍存在著一些問題，如辯證分型多種多樣，無統(tǒng)一的療效判定標準，少有大樣本臨床研究，較難進行循證醫(yī)學研究，且缺乏遠期療效觀察及評估，較少進行治療機制及藥理作用環(huán)節(jié)的深入研究。中醫(yī)藥治療糖尿病腎病有很大優(yōu)勢，目前應就上述幾點，進行深入研究，并不斷發(fā)掘更好的治療理念和方藥，進行大樣本病例的評定和分析，提高中醫(yī)藥在本病治療中的科學水平，以期達到更好的療效，減輕糖尿病腎病患者的痛苦及負擔。

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