★ 陳詩敏何興偉胡宋鋒謝強(qiáng)（.江西中醫(yī)學(xué)院00級(jí)碩士研究生 南昌 0006；.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 0006；.江西中醫(yī)學(xué)院0級(jí)碩士研究生 南昌 0006）

椎動(dòng)脈型頸椎?。╲ertebral artery type of cervical spondylosis，簡(jiǎn)稱CSA）是頸椎病的常見類型之一。中醫(yī)學(xué)古典醫(yī)籍中并無椎動(dòng)脈型頸椎病的病名，與本病相應(yīng)（或相似）的描述，散見于“眩暈”、“頭痛”、“項(xiàng)強(qiáng)”、“頸筋急”、“頸肩痛”、“痹證”等條目之下。近年來針灸療法以其安全效速、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)顯示出了較好的優(yōu)勢(shì)[1、2]，但對(duì)其病因病機(jī)、治則研究則眾說紛紜[3-6]，臨床論治之際仍有顧此失彼之嫌。為此，筆者擬結(jié)合該病的病名病位、病因病機(jī)、證候特征對(duì)從通督升陽論治該病作些探討。

1 病名病位探析

1.1 病名溯源

對(duì)于眩暈的記載始見于《內(nèi)經(jīng)》中，有“眩冒”、“目?！薄ⅰ暗粞！钡炔煌Q謂，如《靈樞?海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄鹅`樞?大惑論》亦曰：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)。腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！?/p>

在《內(nèi)經(jīng)》中，古代醫(yī)家對(duì)眩暈病伴隨癥狀及病因病機(jī)亦有所認(rèn)識(shí)，如《素問?至真要大論》曰：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”、“濕淫所勝……病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)似拔?！闭J(rèn)為濕邪侵犯可致項(xiàng)強(qiáng)、頭痛。

由此可見，古代醫(yī)籍中雖無“椎動(dòng)脈型頸椎病”病名，但所載“眩冒”、“目?！奔啊绊?xiàng)強(qiáng)”等病證與“椎動(dòng)脈型頸椎病”所表現(xiàn)的臨床癥狀體征極為相似，因此現(xiàn)代中醫(yī)亦借用了西醫(yī)“椎動(dòng)脈型頸椎病”來命名該病[7]。

1.2 病位探討

椎動(dòng)脈型頸椎病以“眩暈”為主要證候，且常伴見頸項(xiàng)強(qiáng)痛、頭痛、肩臂痛等伴隨癥狀，因此筆者認(rèn)為其發(fā)病病位主要在頭顱、頸項(xiàng)部。

頸項(xiàng)部的皮肉筋脈柱骨和柱骨內(nèi)的脊髓是聯(lián)系頭顱（腦髓）臟腑和行使機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的基本結(jié)構(gòu)[8、9]，依賴臟腑經(jīng)脈氣血的濡養(yǎng)，同時(shí)又是臟腑經(jīng)脈氣血上榮腦髓、五官清竅的通道，如《靈樞?邪氣藏府病形篇》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！薄鹅`樞?本藏》亦曰：“人之血?dú)饩裾?，所以奉生而周于性命者也。?jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！碑?dāng)機(jī)體自身陰陽失衡、積勞過用，或遭外邪侵襲，則可損害頸項(xiàng)部的皮肉筋脈柱骨（脊髓）和與之相關(guān)的腦髓、五官清竅的功能活動(dòng)而發(fā)病，如《靈樞?衛(wèi)氣》曰：“上虛則?！?，《靈樞?口問》亦曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”。

據(jù)此，筆者認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的主要病位在頸項(xiàng)部的皮肉筋脈柱骨和與之相連的頭顱（腦、頸脊髓）五官清竅。

2 病因病機(jī)探討

2.1 腎氣虧虛、肝腎不足、氣虛血瘀是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的病機(jī)根本

腎主身之骨髓（《素問?痿論》），當(dāng)各種致病因素侵襲機(jī)體，或積勞過用，均可耗損臟腑氣血津液精髓，導(dǎo)致頸項(xiàng)部的皮肉筋脈柱骨和腦髓五官清竅失卻濡養(yǎng)之源，而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃i項(xiàng)強(qiáng)痛，肢體麻木乏力、肌肉萎縮，甚至肢體癱瘓等運(yùn)動(dòng)功能失常的病理癥狀。如《素問?至真要大論》明確指出眩暈、頭項(xiàng)痛的發(fā)生之本在于腎：“陰痹者，腰脊頭項(xiàng)痛，時(shí)?！”居谀I?！鼻?程杏軒亦明確指出：“病在腎，則病肩、背、頸項(xiàng)痛?！保ā夺t(yī)述?卷十一?肩背臂痛》）強(qiáng)調(diào)腎虛是造成項(xiàng)痹的根本原因?！峨s病源流犀燭》亦云：“頸項(xiàng)強(qiáng)痛，肝腎膀胱病也。”據(jù)此可以認(rèn)為，腎之陽氣虧虛、精氣不足均是導(dǎo)致眩暈、頸項(xiàng)強(qiáng)痛的重要原因。

本病的發(fā)生亦與肝氣虛損密切相關(guān)。如《素問?六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本……其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?。”《素?上古天真論》亦曰：“五八，腎氣衰……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。”說明筋需肝氣充養(yǎng)，肝之陰血不足，則筋力不健，頸肩僵直疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利。肝主藏血，久病氣血虧虛，腎精與骨髓失去了肝血的滋養(yǎng)，也會(huì)加劇骨與筋脈的衰退。有人結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)此進(jìn)行了闡釋[10]，房勞過度導(dǎo)致肝腎精血虧虛，筋骨失養(yǎng)，可加劇脊柱的退變。年高肝腎不足，筋骨懈惰，引起椎間盤退化、頸部韌帶肥厚鈣化、骨贅增生等病變，影響到頸椎的穩(wěn)定性時(shí)，即逐漸出現(xiàn)眩暈、頸痹等各種癥狀。

此外，久病失養(yǎng)、氣虛血瘀亦為本病發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。如《素問?逆調(diào)論》曰：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)皆虛，則不仁不用，肉如故也”?！额惤?jīng)圖翼》亦曰：“凡人肩冷臂痛者，每遇風(fēng)寒，肩上多冷，或需熱手撫慰，夜需多被擁蓋，此以陽氣不足，氣血衰少而然”。說明過度的、長(zhǎng)期的勞累，積漸而使體質(zhì)衰弱，元?dú)鈸p傷，血脈不充，筋脈失養(yǎng)不榮，引起氣虛血瘀、經(jīng)脈痹阻，應(yīng)是勞損內(nèi)傷的重要原因。

久病失養(yǎng)，脈絡(luò)痹阻不通，氣血不能上達(dá)腦竅，則眩暈、頭痛。故《景岳全書?眩運(yùn)》特別強(qiáng)調(diào)因虛致眩：“余則曰：無虛不能作眩，當(dāng)以治虛為主，而酌兼其標(biāo)”，“虛者居其八九，而兼火、兼痰者，不過十中一二”。林之鈞亦強(qiáng)調(diào)：“凡眩暈者，或頭重者，可因之以辨虛實(shí)。凡病中眩暈，多因清陽不升，上虛而然”。

據(jù)此認(rèn)為，腎氣虧虛、肝腎不足椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的病機(jī)根本。久病失養(yǎng)，氣虛血瘀，榮養(yǎng)失職，頸項(xiàng)部的皮肉筋脈柱骨及腦髓失卻氣血濡養(yǎng)，亦是引起眩暈、項(xiàng)強(qiáng)、肢麻等癥狀的重要因素。

2.2 筋骨損傷是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)

積勞過用可造成筋脈骨節(jié)損傷而為病，如《景岳全書?虛損》曰：“不知自量，而勞從勉強(qiáng)，則一應(yīng)妄作妄為，皆能致?lián)p?！辈涣嫉墓ぷ髯藙?shì)、睡眠姿勢(shì)、生活習(xí)慣及不適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等因素，均可導(dǎo)致骨損筋傷而引發(fā)頭痛、頸項(xiàng)疼痛不適。《張氏醫(yī)通》明確指出：“有腎氣不循故道，氣道挾脊而上，至肩背痛?；蛴^書對(duì)弈久坐而致脊背痛者?！闭f明當(dāng)時(shí)已認(rèn)識(shí)到職業(yè)、不良姿勢(shì)等因素對(duì)本病發(fā)病具有重大影響。

此外，跌仆損傷，及某些不正確的推拿手法、牽引等醫(yī)源性損傷，亦可直接或間接損傷頸項(xiàng)部的皮肉筋脈柱骨（脊髓），造成頸項(xiàng)部氣血瘀阻、筋骨損傷而為病。如《證治準(zhǔn)繩》謂：“頸痛頭暈，非是風(fēng)邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者……由挫閃及久坐而致頸項(xiàng)不可轉(zhuǎn)移者，皆由腎氣不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利”。認(rèn)為諸如閃挫、久坐、落枕等因素均可損傷筋骨，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致頸項(xiàng)疼痛，或清竅失養(yǎng)而致眩暈、痹痛。

據(jù)此可知，本病與積勞過用、筋骨外傷密切相關(guān)。有人認(rèn)為，一是腎氣本虛，在外力的作用下，筋骨損傷，發(fā)為本病；二是外傷后，失治、誤治，瘀血留滯，加劇了頸椎的退變[2]。

2.3 風(fēng)寒濕邪痹阻是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的重要誘因

椎動(dòng)脈型頸椎病病因復(fù)雜，進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)，主證以眩暈、頸項(xiàng)部酸重、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，故本病與中醫(yī)學(xué)中的“痹癥”密切相關(guān)?！氨宰C”一般指人身出現(xiàn)筋骨皮肉攣痛、重著、酸麻等癥狀。如《素問?痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹。”即已明確指出風(fēng)寒濕邪侵襲是“痹證”的基本致病因素。

頸項(xiàng)部為諸陽經(jīng)所過之處，當(dāng)邪客頸部，導(dǎo)致諸經(jīng)不利，經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢，則出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)動(dòng)不利、頸肩臂疼痛、麻木不用等癥狀。如《諸病源候論》則明確指出肩背拘急的成因是：“由體虛，腠理開，風(fēng)邪在于筋故也；邪客機(jī)關(guān)，則使筋攣；邪客足太陽之絡(luò)，令人肩背拘急也”《古今醫(yī)鑒》亦總結(jié)曰：“病臂病，為風(fēng)寒濕所搏……因濕臂痛，因痰飲流入四肢，令人肩背酸，兩手軟痹。”風(fēng)寒濕邪痹阻遂致頸項(xiàng)部氣滯血瘀，久之則筋脈失養(yǎng)不榮，亦加重了局部癥狀。

據(jù)此可以認(rèn)為，外感風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致寒濕痹阻于頸項(xiàng)部的皮肉筋脈柱骨是造成頭痛、頸項(xiàng)肩臂痛的重要誘因。

2.4 督陽虧虛、脈絡(luò)瘀阻是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)

如前所述，椎動(dòng)脈型頸椎病的病位主要在頸項(xiàng)、頭顱部，而這些結(jié)構(gòu)和功能又與經(jīng)脈系統(tǒng)聯(lián)系密切。在形態(tài)結(jié)構(gòu)上，頸項(xiàng)部的經(jīng)絡(luò)循行復(fù)雜，其中督脈、足太陽膀胱經(jīng)和督脈的絡(luò)脈直接橫貫穿行于頸項(xiàng)，并循行入腦。因此有人認(rèn)為[8、9]，督脈與腦髓（脊髓）、臟腑經(jīng)脈氣血的功能活動(dòng)關(guān)系密切。當(dāng)各種致病因素?fù)p害了頸項(xiàng)部的皮肉筋脈柱骨，或直接損害督脈（脊髓），則勢(shì)必造成頸項(xiàng)部脈絡(luò)瘀阻、督脈虛損，進(jìn)而引起機(jī)體陽氣失運(yùn)、氣血精髓輸布失常，最終導(dǎo)致陽氣濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈、五官肢竅、皮肉筋骨的功能失常而為病。故可認(rèn)為，督陽虧虛、脈絡(luò)瘀阻是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。

3 通督升陽是論治椎動(dòng)脈型頸椎病的重要途徑

3.1 局部取穴可疏通督脈、升陽益氣

依據(jù)針灸治療的近部取穴原則，可選取頸項(xiàng)、頭部的風(fēng)池、大椎、頸夾脊（C3-7）、天柱、百會(huì)、玉枕、大杼等作為主穴進(jìn)行針刺/或溫針灸治療，既可疏通局部瘀阻之脈絡(luò)，又可溫通督脈、溫補(bǔ)督陽、升陽益氣，使督脈脈氣充實(shí)，則督脈敷布陽氣、運(yùn)行營氣、轉(zhuǎn)輸陰精髓液之功能復(fù)常，使氣血津液精髓得以濡養(yǎng)皮肉筋脈骨節(jié)和腦脊髓，從而促進(jìn)受損的督脈（腦脊髓）形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)而達(dá)治療目的。

3.2 補(bǔ)腎填精、益氣強(qiáng)筋以治其本

腎氣虧虛、肝腎不足、氣虛血瘀、筋骨勞損是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，依據(jù)針灸治療的遠(yuǎn)部取穴、辨證取穴原則，可選取懸鐘、太溪、足三里、太沖、三陰交等穴以治其本，腎氣精髓充沛、氣血旺盛，則筋骨、腦脊髓充養(yǎng)有源，則眩暈、筋骨痹痛等癥狀可除。

3.3 祛邪逐痹、通絡(luò)止痛以治其標(biāo)

風(fēng)寒濕邪痹阻頸項(xiàng)部，或跌仆損傷頸項(xiàng)部，或痰濁上蒙清竅是導(dǎo)致椎動(dòng)脈型頸椎病出現(xiàn)眩暈、頸項(xiàng)肩臂疼痛的重要誘因，故應(yīng)以祛風(fēng)散寒、除濕化痰、通絡(luò)止痛立法，可選取風(fēng)池、外關(guān)、后溪、豐隆、陰陵泉等穴以祛邪逐痹、通絡(luò)止痛。

此外，針對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病常伴見的疼痛、麻木、肢體痿弱等癥狀，則需在病證局部加取相應(yīng)腧穴治療。如伴頸項(xiàng)、肩背臂痛為主要表現(xiàn)者，可加取肩髎、肩髃、曲池、合谷等以通絡(luò)止痛；伴頭痛劇烈者，可加取上星、率谷、四神聰?shù)纫酝ńj(luò)止痛；伴肢體肌肉萎縮、下肢癱瘓者，可在病變肢體的局部加取相應(yīng)腧穴，如加取次髎、秩邊、腰夾脊、委中、陽陵泉等腰部、下肢腧穴以疏通督脈和腰部脈絡(luò)；如伴見小便不利者，則可加取膀胱俞、中極、關(guān)元、歸來等腧穴以通利小便。

綜上所述，筆者認(rèn)為，本病以肝腎虧虛、氣血不足為本，瘀血痹阻、經(jīng)絡(luò)不通為標(biāo)。因此，從通督升陽立法是治療椎動(dòng)脈型頸椎病的重要途徑。

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