★ 夏雄智林周勝吳少鵬（.廣東省第二中醫(yī)院 廣州 50095；.廣東省東莞市虎門人民醫(yī)院 東莞53905）

骨筋膜間室綜合征（Osreofascial compartment syndrome，OCS）是肢體創(chuàng)傷后筋膜間室內(nèi)壓增高，肌肉與神經(jīng)發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死的疾患，如未及時(shí)診治，將造成肢體不可逆的損害，導(dǎo)致肢體殘廢，甚至危及生命。一旦確診或是可疑患者，都宜早期切開減壓；按傳統(tǒng)“一期切開減壓-術(shù)后換藥-二期閉創(chuàng)”治療方法，術(shù)后容易感染、二期閉創(chuàng)時(shí)間較長、閉創(chuàng)困難等仍是困擾臨床醫(yī)生的棘手問題[1，2]。2010年以來我科采用早期切開減壓配合VSD引流治療骨筋膜間室綜合征患者15例效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例，均為住院病例，其中男9例，女6例；10例車禍傷，3例重物壓傷肢體，2例為跌傷所致閉合性骨折；發(fā)生于小腿有9例，前臂4例，大腿1例，上臂1例；年齡23-53歲，平均35歲；其中5例合并有小腿骨折，1例發(fā)生于右上肢合并肱骨干骨折，2例合并橈骨遠(yuǎn)端骨折。所有患者入院后常規(guī)生化檢查排除急性腎功能衰竭情況。

1.2 臨床表現(xiàn)

損傷肢體劇痛、腫脹，并呈進(jìn)行性加重，甚至出現(xiàn)張力性水皰。肢體遠(yuǎn)端感覺減退、消失。足趾、手指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸消失，被動(dòng)牽拉疼痛陽性，肢體遠(yuǎn)端供血不足表現(xiàn)等。

1.3 治療方法

本病患者肢體腫脹明顯，入院后常規(guī)使用甘露醇、地米行脫水治療，還可以配合使用速尿、654-2、復(fù)方丹參注射液等活血化瘀類中成藥等。所有病例一旦確診或是可疑者，均早期切開減壓，徹底減壓后，選用適當(dāng)大小的VSD，將其修整為適合創(chuàng)面大小的外形，按VSD在創(chuàng)面處理中的常規(guī)使用方法將其與皮緣縫合固定，用薄膜密閉；在手術(shù)室接上臨時(shí)負(fù)壓瓶，返回病房后換接電動(dòng)負(fù)壓吸引。術(shù)后免傷口換藥，注意維持有效負(fù)壓吸引，觀察患肢體感覺血運(yùn)及腫脹消退情況，一般4天左右腫脹即明顯消退。對(duì)合并有骨折的患者選用髓內(nèi)固定、克氏針固定、或是外固定為主，必要時(shí)術(shù)后輔以石膏固定。

2 治療結(jié)果

15例患者術(shù)后消腫時(shí)間平均4天，均在7天內(nèi)行二期閉創(chuàng)，較我科以往采用的“一期切開減壓-術(shù)后換藥-二期閉創(chuàng)”治療方法明顯縮短時(shí)間。本組病例無一發(fā)生感染，護(hù)理方便，患者反應(yīng)良好。

3 討論

3.1 早期診斷

骨筋膜間室綜合征的治療關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)切開減壓。關(guān)于本病的早期診斷，待臨床出現(xiàn)典型的“5P”征事實(shí)上已是病理上的晚期[3，4]。足背動(dòng)脈及撓動(dòng)脈搏可及的意義僅在于鑒別有無血管損傷，對(duì)早期診斷OCS無意義。我們?cè)缙谥饕^察：（1）疼痛：患肢創(chuàng)傷后持續(xù)性劇痛，多呈進(jìn)行性加劇。（2）神經(jīng)功能障礙：神經(jīng)缺血30分鐘出現(xiàn)異常，12-24小時(shí)將發(fā)生永久性功能障礙，仔細(xì)觀皮膚感覺的變化，尤其是受累間室內(nèi)神經(jīng)的支配分布區(qū)，往往出現(xiàn)感覺的障礙。一般為感覺過敏到遲鈍、然后消失。肌肉耐受缺血4小時(shí)，而8小時(shí)后損傷不可逆。其早期表現(xiàn)為：傷肢屈曲，足趾（手指）被動(dòng)牽拉（+），也是早期OCS的特征，是手術(shù)指征。（3）末梢循環(huán)：趾（指）端對(duì)比健側(cè)，供血不足或淤血，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長或縮短。（4）皮膚腫脹劇烈，甚至張力性水皰形成。（5）除上述主觀觀察以外，尚可結(jié)合骨筋膜室的測(cè)壓，尤其對(duì)于多發(fā)傷、意識(shí)模糊的病人更有意義，可采取whiteside三通管法測(cè)組織壓，以舒張壓的差大于10-30mmHg作為手術(shù)切開依據(jù)，有學(xué)者將平均動(dòng)脈壓-組織壓的差大40mmHg作為手術(shù)切開依據(jù)。也有單獨(dú)將筋膜間室內(nèi)壓超過30mmHg作為切開指征者。

3.2 處理原則

在無生命危險(xiǎn)的情況下，有缺血癥狀則宜先排外血管損傷的可能；擠壓傷、軟組織挫傷嚴(yán)重者，查尿常規(guī)及腎功能，明確有無急性腎衰；再行筋膜間室切開減壓，恢復(fù)供血。在把握好大的處理原則的同時(shí)還應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)問題：（1）一旦骨筋膜間室綜合征確診，首先應(yīng)平放換肢而不能抬高患肢。（2）禁止使用止血藥，防止血管內(nèi)血栓形成，加劇組織缺血。（3）勿過分相信彩超結(jié)果，血管彩超用來診斷本病敏感性不夠。

3.3 VSD引流優(yōu)勢(shì)

VSD是由比利時(shí)Polymedics公司生產(chǎn)的一種高分子泡沫材料，內(nèi)置一端有多的硅膠引流管，另配一張具有較強(qiáng)粘合性的薄膜，以上材料均置消毒袋內(nèi)密封保存，連接中心負(fù)壓裝置[5]。跟傳統(tǒng)的換藥方法相比，VSD覆蓋創(chuàng)面的引流優(yōu)勢(shì)主要有[6，7]：（1）引流由點(diǎn)到面，產(chǎn)生的持續(xù)負(fù)壓吸引能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液；（2）封閉后創(chuàng)面處于與外界相對(duì)隔絕狀態(tài)，能保證創(chuàng)面潔凈，避免局部滲液積聚，加速組織消腫，改善局部循環(huán)；（3）可縮短病程1/3-1/2；（4）在吸出滲液的同時(shí)使創(chuàng)面縮小和創(chuàng)腔內(nèi)陷，材料逐漸退出后，腔壁緊密閉合，防止了殘余膿腫及死腔的形成，與傳統(tǒng)的腔管引流相比，VSD獨(dú)特的設(shè)計(jì)使其具有不易發(fā)生堵塞、引流效率高、能提供持續(xù)封閉的負(fù)壓引流等優(yōu)點(diǎn)。

與傳統(tǒng)“一期切開減壓-術(shù)后換藥-二期閉創(chuàng)”的治療方法相比，本治療方法具有明顯的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在：（1）減少了感染的機(jī)會(huì)VSD引流的封閉性使創(chuàng)面處于與外界相對(duì)隔絕狀態(tài)，能保證創(chuàng)面潔凈，減少了感染的機(jī)會(huì)；對(duì)于清潔創(chuàng)面，避免了換藥的干擾，無疑可感染率。使用VSD引流后的創(chuàng)面肉芽生長良好，為傷口的愈合提供了良好的條件。（2）利于消腫，便于二期縫合。VSD提供的由點(diǎn)到面，持續(xù)的負(fù)壓吸引改善了局部的微循環(huán)，促進(jìn)了組織水腫的消退。（3）傷口免換藥，換藥不僅操作麻煩，外界對(duì)傷口的干擾只會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，另外無論是使用高滲鹽水換藥還是使用油紗覆蓋創(chuàng)面都不如負(fù)壓引流對(duì)減輕水腫的效果好。（4）護(hù)理方便，本病一旦切開減壓后，敞開的傷口無疑給護(hù)理帶來很大的困難，也給患者較大的心理壓力，使用VSD引流則避免了這些缺點(diǎn)。（5）縮短了病程，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

OCS的早期診斷至關(guān)重要，及時(shí)切開減壓不僅可使神經(jīng)肌肉功能不受損害，也可最大限度地保留肢體功能。對(duì)可疑OCS的患者，也應(yīng)及早切開減壓，否則一旦漏診，危害更大。在傳統(tǒng)治療手段上輔以VSD的使用，較傳統(tǒng)治療手段具有感染率低、組織水腫消退快、縮短二期閉創(chuàng)時(shí)間、傷口免換藥、護(hù)理方便等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得在臨床推廣的治療方法。

[1]王宗儒，張開剛，倪慶賓.負(fù)壓封閉引流術(shù)治療四肢嚴(yán)重軟組織傷56例分析[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012（8）：614-615.

[2]李永軍，陳棉智，許漢權(quán)，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療骨筋膜間隙綜合征[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011（18）：2 422-2 423.

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[7]沈勇.封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)治療肢體大面積組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2007（2）：106-107.