★ 周鑫指導(dǎo)：李明方（.江西中醫(yī)學(xué)院00級碩士研究生 南昌 330006；.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南昌 330006）

李明方先生，出生于中醫(yī)世家（其父陳瑞春系全國著名中醫(yī)學(xué)家，祖父早年懸壺濟(jì)世亦名譽(yù)江西），幼承庭訓(xùn)，家學(xué)淵源，臨證30余載，屢起沉疴，學(xué)驗俱豐，擅用經(jīng)方治療雜病。今隨師從肝論治1例四肢指趾甲色發(fā)黃患者，療效顯著?，F(xiàn)介紹李師從肝治療此病經(jīng)過及體會，以供同仁參考指正。

1 理論依據(jù)

《素問?六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在甲，其充在筋?！薄鹅`樞?本臟》曰：“肝應(yīng)爪，爪厚色黃者膽厚；爪薄色紅者膽?。蛔陨嗾吣懠?；爪濡色赤者膽緩；爪直色白無約者膽直；爪惡色黑多紋者膽結(jié)也?！薄鹅`樞?論疾診尺》曰：“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也?！闭f明筋的功能依賴于肝精肝血的濡養(yǎng)。肝精肝血充足，筋得其養(yǎng)，才能運動靈活而有力，肝精、肝血充足則筋力強(qiáng)健、運動靈活，能耐受疲勞，并能較快地解除疲勞，故稱肝為“罷極之本”。爪甲亦賴肝精肝血以濡養(yǎng)，因而肝之精血的盛衰，可以影響到爪的榮枯，而觀察爪甲的榮枯，又可以測知肝臟功能正常與否。李師認(rèn)為在治療上應(yīng)充分發(fā)掘“肝在體合筋，其華在甲；爪為筋之余”的深刻內(nèi)涵，對于臨床中的筋脈痹證及爪甲病變多從肝論治，每獲良效.

2 驗案舉例

患者謝某，男，57歲，農(nóng)民，江西南昌人，2010年5月15日初診。主訴：四肢手指及腳趾甲發(fā)黃2月余，加重1周?；颊咦允鼋?個月以來無明顯誘因手指及腳趾甲發(fā)黃，色黃如煙熏，心中存憂。故曾求醫(yī)多處，均未見效，今有加重之勢特來求中醫(yī)治療。診時見手指及腳趾甲色黃似橘皮，拇指尤甚，并述神疲乏力，四肢困重，口干微苦，口氣重，咽痛寐差，多夢易醒，食納尚可，大便稀薄，溺黃，舌質(zhì)紅苔厚黃膩，脈象滑數(shù)。隨即命其行肝功能檢測，肝、膽、脾、胰腺B超等相關(guān)檢查。檢測提示：總膽紅素值為13μmol/L（1.71-17.1μmol/L）；直接膽紅素值為5.3μmol/L（1.71-7μmol/L）；B超提示肝、膽、脾、胰腺未見異常。辨為濕熱郁遏中焦，邪在氣分證。治以利濕化濁，清熱解毒。予甘露消毒丹化裁：白蔻仁10 g，藿香10 g，茵陳20 g，滑石10 g，木通6 g，石菖蒲6 g，黃芩10 g，連翹10 g，射干6 g，薄荷6 g，浙貝母10 g，夜交藤30 g。4劑。

二診：藥后頓覺精神清爽，咽痛如失，大便成形，小便淡黃，現(xiàn)仍有指甲及趾甲黃，但較前減退，寐稍改善，多夢，口苦咽干，舌質(zhì)淡紅苔薄根部略黃膩，脈緩滑微弦。故對治療充滿信心。此時病情好轉(zhuǎn)，屬膽郁痰擾、肝郁樞機(jī)不利證。治以理氣化痰，和胃利膽兼和解少陽。予柴胡溫膽湯加減：柴胡10 g，法夏10 g，黨參15 g，炙甘草6 g，茯苓30 g，黃芩10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，茵陳15 g，大黃（后下）6 g。7劑。

三診：雙手指甲發(fā)黃完全消退，欣喜不已，且寐安，納食香。僅兩腳趾甲輕微發(fā)黃，已無大礙，大小便平，舌質(zhì)淡紅苔薄膩。要求繼續(xù)治療，并述平素體虛，衛(wèi)外不固，欲一并調(diào)理。效不更方，守上方加蒼術(shù)3 g、四季青8 g。繼服7劑。

并囑服用一段時間玉屏風(fēng)顆粒善后，益氣固表，增強(qiáng)體質(zhì)。

3 體會

此證在臨床中實屬罕見，雖無身黃或目黃等典型癥狀，僅見手指及腳趾甲色發(fā)黃，應(yīng)亦屬濕郁發(fā)黃范疇?；颊呦惹皫捉?jīng)治療均未見效，且各項相關(guān)檢查皆無異常，特來省中醫(yī)院雜病科李師處求治。李師根據(jù)《素問?六節(jié)藏象論》及《靈樞》中爪甲與肝的辯證關(guān)系，深入經(jīng)典探究而又淺出運用于臨床，對爪甲病癥從肝論治，效果顯著，此案亦不例外。首診以甘露消毒丹利濕化濁、清熱解毒，使郁遏中焦肝脾之時邪得去，則升降之氣得順。二診疏以柴胡溫膽湯，以圖理氣化痰、運轉(zhuǎn)樞機(jī)之功，肝膽同治，膽郁可解，少陽得和。是時病以得復(fù)十之八九。三診守方鞏固治之，并以玉屏風(fēng)顆粒益氣固表，收尾善后。總攬全局，可謂藥證合拍，平淡出奇。