★ 劉建輝（貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 貴陽 550001）

重癥肌無力是神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，該病多纏綿難愈，為難治之疾。本病可歸屬于中醫(yī)學“痿病”范疇，多數(shù)醫(yī)家以脾腎立論，以補脾益腎法治療。筆者認為，該病雖以脾腎虧虛為本，但濕毒內(nèi)蘊貫穿疾病始終，在補脾益腎的基礎(chǔ)上重視祛濕化毒法，可提高臨床療效。特淺析如下。

1 濕毒的概念

“濕毒”一詞首見于《素問?五常政大論》曰：“陽明在泉，濕毒不生，其味酸，其氣濕?！闭f明濕與毒密切相關(guān)。濕邪有內(nèi)外之分，外濕多由氣候或久居潮濕或涉水淋雨等外在濕邪侵襲人體所致；內(nèi)濕則由肺脾腎臟腑功能失調(diào)，水液代謝失常，水濕內(nèi)聚而成。內(nèi)外之濕邪可交互為病，相互影響。《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！倍镜暮x有三：一是指溫熱病中的一些傳染性、致病力強的外邪；二是指火熱之極，所謂“溫熱成毒，毒即火邪也”；三是指疾病過程中產(chǎn)生的病理因素超過一定的程度，如熱毒、水毒、瘀毒、痰毒等[1]?？梢?，人體臟腑功能失調(diào)，水液代謝失常，水濕內(nèi)聚，或內(nèi)外濕邪合病，蘊結(jié)于內(nèi)，日久可漸化生毒邪而成為濕毒。

2 重癥肌無力濕毒的產(chǎn)生

重癥肌無力發(fā)病與脾腎相關(guān)，該病多在稟賦薄弱，勞倦、飲食不節(jié)等因素作用下，導(dǎo)致脾氣虧虛，化源不足，氣血精微虛乏，脾主肌肉，脾虛無以滋養(yǎng)肢體肌肉筋脈，故可見肌肉無力等癥狀；脾虛日久，病及于腎，或腎陽本虛，均可致脾腎虧虛。水濕之邪的產(chǎn)生和脾腎密切相關(guān)，一方面，脾氣虧虛，健運失司，飲食水谷不能化為氣血精微，反釀生濕濁；另一方面，腎陽虧虛，溫化失職，水濕留滯，易成濕濁。濕濁留滯體內(nèi)日久不去，蘊而成毒，而為濕毒之邪。濕毒之邪一可外侵漬肌肉筋脈，致肌肉筋脈萎軟不用；二則內(nèi)損脾腎，脾腎更行虛損，如此反復(fù)，而成痼疾。故該病本于脾、腎，常伴水濕內(nèi)生，日久則成濕毒之邪。脾腎虧虛，濕毒內(nèi)蘊為其基本病機。

3 重癥肌無力濕毒致病的臨床特點

濕毒致病具有膠著難愈，反復(fù)遷延的特性[2]。重癥肌無力患者多經(jīng)久不愈，與濕毒致病遷延難愈的特點相符合，且濕毒內(nèi)蘊，蘊結(jié)不解，非一般藥力可為，而使該病為難治之疾；另外，重癥肌無力患者除肌無力外，還可出現(xiàn)肢體沉重、大便溏等癥狀，這與濕性重濁而粘滯這一特點相吻合；重癥肌無力患者多可見舌質(zhì)淡或胖大，舌苔厚膩，從舌象上也可辨識該病與濕毒有關(guān)。可見，重癥肌無力的發(fā)病和濕毒內(nèi)蘊密切相關(guān)。

4 祛濕化毒法應(yīng)貫穿疾病始終

脾腎虧虛、濕毒內(nèi)蘊是重癥肌無力的基本病機，一方面，濕毒內(nèi)蘊是在脾腎虧虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的；另一方面，濕毒之邪也可內(nèi)損臟腑，傷及脾腎。故治療上應(yīng)以健脾益氣、溫補腎陽為基本法則，同時注重祛濕化毒之法的運用。疾病初期，脾腎已虛，濕濁之邪即已產(chǎn)生，此時病邪尚淺，舌脈可如常，若待濕毒證候已成，再行祛濕化毒，將殆誤時機，故祛濕解毒需早期運用；疾病后期，濕毒之邪已成，可進而內(nèi)損脾腎，諸臟更行虛損，此時如單用補脾益腎之劑，恐難奏效，需配合祛濕化毒法，方可提高療效。常用的祛濕化毒藥有薏苡仁、土茯苓、蒼術(shù)等，但因根據(jù)本虛標實的輕重酌情使用祛濕化毒之法，以免傷正。如正虛為主，則應(yīng)重用健脾益腎藥物如黃芪、白術(shù)、附子等藥物，一方面可補脾腎之虛，另一方面也可健脾化濕、溫化濕濁，與祛濕化毒法相得益彰，而達到祛除濕毒的目的。

5 典型案例

患者湯某，因“反復(fù)四肢乏力、右眼瞼下垂2年余”于2012年12月3日入院?；颊?年前診斷重癥肌無力（IIa型）。長期服用溴吡斯的明配合中藥治療，中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，以健脾益腎治療，但病情反復(fù)發(fā)作（每年發(fā)作4-5次），療效欠佳。入院癥見：四肢乏力，雙眼瞼下垂，視物成雙，活動后加重，休息可緩解。形寒肢冷，納差，多汗，口淡不喜飲，舌淡、苔白膩，脈沉細。神經(jīng)系統(tǒng)查體：眼肌疲勞試驗陽性，四肢疲勞試驗陽性。入院后中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，濕毒內(nèi)蘊。處方：生黃芪90 g，炙黃芪90 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，土茯苓20 g，薏苡仁30 g，麻黃9 g，制附片75 g（先煎2小時），細辛30 g，補骨脂20 g，炙甘草20 g，生龍牡30 g（先煎30分鐘），菟絲子20 g。服用以上中藥半月后，患者癥狀明顯改善出院，出院后繼續(xù)與中藥內(nèi)服，在補脾益腎的基礎(chǔ)上加用土茯苓、薏苡仁等化濕藥。近半年隨訪，患者病情未再發(fā)作。

[1]鄧偉.周仲瑛“難病多毒”學術(shù)思想初探[J].四川中醫(yī)，2009，27（3）：3.

[2]蔣方建.多發(fā)性肌炎皮肌炎的中醫(yī)濕毒辯治[J].中醫(yī)藥學刊，2006，24（8）：1 531.