陸曉燕（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 常州 213003）

快速康復(fù)外科（Fast track surgerg，F(xiàn)TS）的理念，是指在手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，以減少手術(shù)的應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)。2012年1月～2013年3月對(duì)478例甲狀腺手術(shù)患者運(yùn)用快速康復(fù)理念，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組478例，男118例，女360例，年齡15～75歲，平均（30.2±8.0）歲。實(shí)施傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)286例，腔鏡甲狀腺手術(shù)192例。病理診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫305例，甲狀腺腺瘤53例，原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥25例，甲狀腺癌85例，甲狀腺炎10例。

1.2 方法：實(shí)施快速康復(fù)甲狀腺外科的基本內(nèi)容：①術(shù)前檢查與評(píng)估時(shí)間≤2 d；②抗生素的規(guī)范應(yīng)用；③微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用；④縮短引流時(shí)間，避免留置導(dǎo)尿；⑤嚴(yán)格控制手術(shù)并發(fā)癥，及時(shí)處理；⑥平均住院時(shí)間≤5 d。

2 結(jié)果

478例手術(shù)均獲成功，術(shù)前1～2 d，腔鏡手術(shù)未有中轉(zhuǎn)。術(shù)后發(fā)生出血頸部腫脹1例，聲音嘶啞2例，飲水嗆咳1例，手足麻木或抽搐9例，經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈。478例患者平均住院時(shí)間4.6 d。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前檢查與評(píng)估時(shí)間≤2 d

3.1.1 預(yù)約住院：提前告知患者戒煙酒，避免上呼吸道感染咳嗽。了解患者基礎(chǔ)疾病，對(duì)于合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、高血壓、冠心病、糖尿病等各種感染情況的患者，先至門(mén)診或者內(nèi)科病房控制。女性患者排除月經(jīng)期?；颊呖诜鼓幬镆獣和?周，方能安排入院手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前體位訓(xùn)練：入院第1天下午由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，頸部放松運(yùn)動(dòng)（前后左右旋轉(zhuǎn)）和頸部過(guò)伸體位。術(shù)前體位訓(xùn)練可增加頭頸部過(guò)度后仰的耐受力，減輕患者的緊張情緒，有效地降低患者術(shù)后不適癥狀[1]。

3.1.3 術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者有效咳嗽。對(duì)老年或有肺部基礎(chǔ)疾病者，給予術(shù)前常規(guī)霧化吸入，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

3.2 抗生素的規(guī)范應(yīng)用：術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素1次或不使用抗生素。病區(qū)護(hù)士準(zhǔn)備藥物，與手術(shù)室人員交接，術(shù)前30分鐘由巡回護(hù)士靜脈輸注。

3.3 手術(shù)方式的選擇和配合：對(duì)于腔鏡甲狀腺手術(shù)和常規(guī)甲狀腺手術(shù)，彭雪梅等認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激較開(kāi)放甲狀腺手術(shù)小，有利于術(shù)后康復(fù)[3]。但是腔鏡甲狀腺手術(shù)質(zhì)量一方面與施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技巧有關(guān)，另一方面，手術(shù)指證及入路的選擇均對(duì)手術(shù)時(shí)間有影響。本組病例選擇實(shí)施傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)286例，腔鏡甲狀腺手術(shù)192例，由患者自主選擇和根據(jù)施術(shù)者熟練掌握手術(shù)技巧決定手術(shù)方式。

3.4 并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 呼吸困難與窒息：常發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧。觀察頸部有無(wú)腫脹。常規(guī)給予霧化吸入，2次/d，鼓勵(lì)患者深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽。本組患者發(fā)生1例出血所致頸部腫脹，為腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)患者。立即于調(diào)整硅膠引流管、局部穿刺抽吸后給予局部壓迫，使用止血藥等，患者止血成功。

3.4.2 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥危象：可能因手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)甲狀腺激素過(guò)量釋放誘發(fā)。術(shù)前監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)代謝率，服用碘劑者要按時(shí)按量，術(shù)后密切觀察體溫與脈搏?？刂企w溫38℃以下，對(duì)于脈搏快者要提高警惕，及時(shí)應(yīng)用氫化可的松拮抗應(yīng)激反應(yīng)。本組患者未有發(fā)生甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥危象。

3.4.3 喉返、喉上神經(jīng)損傷：本組有2例聲音嘶啞，1例飲水嗆咳患者。早期聲音嘶啞，可能與插管或局部水腫有關(guān)。持續(xù)聲音嘶啞，2周后可使用毛巾熱濕敷局部或理療。

3.4.4 甲狀旁腺損傷：術(shù)后要觀察詢(xún)問(wèn)患者面部、口唇、四肢感覺(jué)，及時(shí)檢測(cè)血鈣。本組有9例患者出現(xiàn)手足麻木癥狀，給予鈣片口服，必要時(shí)10%葡萄糖酸鈣靜推，癥狀好轉(zhuǎn)。同時(shí)指導(dǎo)患者適當(dāng)限制含磷較高的食物，如肉類(lèi)、乳類(lèi)和蛋類(lèi)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高鈣低磷食物。如綠葉蔬菜、豆制品和海產(chǎn)類(lèi)食品。

3.5 控制住院時(shí)間：制定康復(fù)流程，完善出院指導(dǎo)，術(shù)后48～72 h評(píng)估患者情況準(zhǔn)予出院。本科室制定了甲狀腺術(shù)后康復(fù)流程及出院指導(dǎo)，圖文并茂成冊(cè)，患者人手1份，鼓勵(lì)主動(dòng)參與快速康復(fù)，護(hù)理人員詳細(xì)指導(dǎo)患者術(shù)后飲食、活動(dòng)、傷口護(hù)理及并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理。

4 小結(jié)

臨床快速康復(fù)的研究主要目的是為了保證患者以更小的創(chuàng)傷和更少的并發(fā)癥達(dá)到更快的恢復(fù)，對(duì)醫(yī)院而言，其結(jié)果是加速了病床的周轉(zhuǎn)，縮短了平均住院時(shí)間，滿(mǎn)足了不斷增長(zhǎng)的就醫(yī)需要，而對(duì)患者而言，是獲得了更快的生理與心理恢復(fù)，節(jié)省了不必要的醫(yī)療費(fèi)用。快速康復(fù)甲狀腺外科需要護(hù)理人員緊跟發(fā)展思路，掌握甲狀腺外科的前沿知識(shí)，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

[1] 丁 飚,馬 俊,杜彩萍.術(shù)前體位訓(xùn)練對(duì)降低腔鏡甲狀腺術(shù)后不適的效果觀察[J].護(hù)理研究,2009,23(11):2955.

[2] 柯傳烽,雷 建,黃炯強(qiáng),等.快速康復(fù)外科理念在老年甲狀腺手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(1):54.

[3] 彭雪梅,李雅蘭,王存川,等.不同甲狀腺手術(shù)方式下圍手術(shù)期細(xì)胞因子及應(yīng)激指標(biāo)的改變[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(18):2119.