張彩珺（天津市第二人民醫(yī)院病案科，天津 300192）

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的不斷發(fā)展，手寫(xiě)紙張醫(yī)學(xué)病歷現(xiàn)如今已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求。電子病歷的出現(xiàn)可解決這一難題。電子病歷也稱(chēng)作計(jì)算機(jī)化的病歷系統(tǒng)，它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代手寫(xiě)紙張病歷[1-3]。它囊括了紙張醫(yī)學(xué)病歷的所有功能。電子護(hù)理病歷先進(jìn)的特點(diǎn)推動(dòng)了臨床護(hù)理的工作進(jìn)行。但是電子護(hù)理病歷在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中存在一系列問(wèn)題，迫切需要得到改進(jìn)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科每天對(duì)出院患者的電子護(hù)理病歷進(jìn)行指控，針對(duì)病情嚴(yán)重患者的有重癥治療單、一般病情患者有體溫單等。記錄患者的生命體征、入院出院時(shí)間、病患史、病歷、身高、體重等。 2012年12月開(kāi)展以來(lái)抽查3個(gè)病房病歷，按照《醫(yī)療護(hù)理四版常規(guī)》、《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》對(duì)每天住院及出院患者的電子護(hù)理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)量控制，每周講評(píng)，每個(gè)月進(jìn)行匯總。在300份電子病歷護(hù)理文書(shū)的檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)體溫單、治療單、重癥記錄單等進(jìn)行改進(jìn)，月錯(cuò)誤率由35%降至6.25%。

1.2 方法：隨機(jī)抽查2012年11月～2013年4月期間3個(gè)病房的300例患者的電子護(hù)理病歷，按照《醫(yī)療護(hù)理四版常規(guī)》、《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》對(duì)每天住院及出院患者的電子護(hù)理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)量控制，每周講評(píng)，每個(gè)月進(jìn)行匯總。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，月錯(cuò)誤率為35%。體溫單患者入院時(shí)間醫(yī)生護(hù)士記錄不一致；入院時(shí)間寫(xiě)入的時(shí)間格不對(duì)應(yīng)；對(duì)入院前3天、停一級(jí)護(hù)理的患者，2次/d生命體征漏測(cè)；危重患者測(cè)量生命體征與醫(yī)囑不對(duì)應(yīng)；少記錄血壓次數(shù)、每周體重；灌腸后顯示不出來(lái)；腹腔引流、血漿置換等其他出入量未記錄；漏寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間；危重患者出人量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上等。共有28份，約占11%。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，臨時(shí)醫(yī)囑單常見(jiàn)的問(wèn)題有醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間漏簽；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間早于醫(yī)囑時(shí)間；臨時(shí)醫(yī)囑皮試結(jié)果晚于長(zhǎng)期醫(yī)囑輸液時(shí)間；搶救患者死亡后死亡時(shí)間不一致，患者死亡后仍有醫(yī)囑執(zhí)行。長(zhǎng)期醫(yī)囑有護(hù)理級(jí)別與所要測(cè)量的生命體征重復(fù)；醫(yī)囑開(kāi)的不符合醫(yī)學(xué)常規(guī)；執(zhí)行醫(yī)囑漏簽等。共有25份，約占9%。特別護(hù)理記錄單記錄著危重患者治療、護(hù)理及患者病情演變的全過(guò)程，具有法律效力，是重要的法律依據(jù)。因此，護(hù)理記錄單的記錄必須客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面。

2 結(jié)果

2.1 記錄工作疏忽：在護(hù)理電子病歷形成過(guò)程中，粘貼現(xiàn)象嚴(yán)重，由于計(jì)算機(jī)文字復(fù)制方便，個(gè)別護(hù)士便將前1天護(hù)理記錄單復(fù)制過(guò)來(lái)而又不認(rèn)真檢查。記錄太主觀，如夜間入眠尚可，精神尚好，飲食量記錄在輸入液量欄里等。應(yīng)該簽字的地方漏簽。護(hù)理電子病歷沒(méi)有完全真正的起到其本身的作用，也沒(méi)有體現(xiàn)出其嚴(yán)肅性與真實(shí)性的意義。

2.2 護(hù)理記錄不符：記錄內(nèi)容不完整、缺乏連貫性部分護(hù)士缺乏隨時(shí)記錄的意識(shí)，法律意識(shí)淡漠，護(hù)理記錄簡(jiǎn)單機(jī)械化，對(duì)患者病情的變化記錄不全或未作記錄；對(duì)于突然病情有變化的患者，采取相應(yīng)護(hù)理措施后無(wú)護(hù)理效果評(píng)價(jià)或評(píng)價(jià)缺乏準(zhǔn)確性，如患者腹脹痛遵醫(yī)囑給予速尿20 mg肌內(nèi)注射，嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，而后只有尿量的記錄，沒(méi)有腹脹痛的描述。醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容不一致，如醫(yī)生記錄患者的神志為嗜睡狀態(tài)，而護(hù)士記錄的為淺昏迷狀態(tài)等。

3 討論

護(hù)理電子病歷目前在醫(yī)院的使用還處于初級(jí)階段，只有通過(guò)不斷的改進(jìn)才能降低使用錯(cuò)誤率，從而更有效的發(fā)揮護(hù)理電子病歷的作用。

3.1 提高護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)：對(duì)電子病歷記錄的護(hù)理人員進(jìn)行病歷重要性的培訓(xùn)與教育，提高其思想覺(jué)悟，明確護(hù)理記錄與護(hù)理措施的重要性是相等的[4]。電子病歷是體現(xiàn)護(hù)理水平與護(hù)理能力的重要依據(jù)。

3.2 強(qiáng)化電子病歷制作知識(shí)培訓(xùn)：對(duì)病歷記錄人員進(jìn)行計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)操作知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)電子病歷記錄進(jìn)行模擬練習(xí)與使用。務(wù)必使得護(hù)理記錄人員熟練掌握病歷制作系統(tǒng)與過(guò)程。

3.3 構(gòu)建監(jiān)督管理制度：對(duì)護(hù)理電子病歷進(jìn)行監(jiān)督管理是一種有效的管理手段。對(duì)電子病歷形成的各個(gè)環(huán)節(jié)加以監(jiān)控，進(jìn)一步保證電子病歷的嚴(yán)肅性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性與完整性[5]。對(duì)其進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)控，護(hù)士長(zhǎng)定期檢，如出現(xiàn)缺陷應(yīng)該及時(shí)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行解決。

[1] 覃鳳瓊.精神科電子護(hù)理病歷缺陷分析及品質(zhì)改進(jìn)措施[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,31(2)：23.

[2] 孫智玲.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理表格式電子病歷的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士,2009,12(1)：1.

[3] 楊麗娜,李榕彬.護(hù)理電子病歷常見(jiàn)問(wèn)題分析及對(duì)策[J].護(hù)理研究,2009,17(1)：33.

[4] 江 敏,丘根祥.從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定看臨床護(hù)理存在的缺陷及防范對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,20(12)：732.

[5] 王 森,任建玲,鄭麗萍,等.防止因病案書(shū)寫(xiě)而引發(fā)醫(yī)療糾紛[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,17(10)：610.