劉曉東，閆樹貴，李 山，王 剛，劉 宇，李思龍（吉林省通化市東昌區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 通化 134000）

高血壓腦出血是老年人致死致殘的主要原因之一，自2008年1月～2012年12月對(duì)186例高齡高血壓腦出血患者鉆孔引流術(shù)治療，取得較滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組186例患者，男115例，女71例，年齡65～82歲，平均73.8歲。G lasgow評(píng)分3～5分26例，6～8分89例，9～12分71例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～6 h 55例，～24 h 99例，＞24 h 34例。出血部位腦葉出血37例，基底節(jié)出血110例，丘腦出血39例。血腫量＞30～50 ml 71例，血腫量＞50～80 ml 73例，血腫量＞80 ml 42例。出血破入腦室57例。所有患者均有長(zhǎng)期高血壓病史。

1.2 手術(shù)方法：所有病例均經(jīng)CT檢查確診，依據(jù)CT確定血腫最大層面，選取血腫中心為穿刺點(diǎn)，局部麻醉后切開頭皮3.0 cm，顱骨鉆孔，14 F帶多個(gè)側(cè)孔硅膠引流管置入血腫腔，20 ml注射器輕輕抽吸血腫，首次抽吸量約為1/5～1/3，引流管接引流袋掛于床下，血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬(wàn)U，夾閉2 h后開放引流管，2次/d，復(fù)查CT殘余血量＜10%可拔除引流管，引流管一般放置3～7 d。術(shù)后予以調(diào)控血壓、降顱壓等綜合治療。

2 結(jié)果

血腫完全排空109例，殘余血腫10～20 ml 77例，死亡29例（15.6%），術(shù)后6個(gè)月隨訪，功能恢復(fù)按ADL分級(jí)法，Ⅰ級(jí)46例，Ⅱ級(jí)56例，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)5例。

3 討論

高齡高血壓腦出血患者全身狀況差，多合并糖尿病、冠心病、心肺功能下降等其他系統(tǒng)疾病或既往有中風(fēng)病史，給治療帶來很大困難。內(nèi)科保守治療死亡率高達(dá)70%～80%，且內(nèi)科治療存活病例中絕大多數(shù)為輕型病例，重型多數(shù)死亡[1]。腦出血后血腫吸收需要很長(zhǎng)的時(shí)間，新鮮血液本身對(duì)腦組織毒性低，而析出的血漿成分和細(xì)胞裂解產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織的刺激是造成腦水腫加重的重要原因。血腫壓迫周圍腦組織，引起腦組織灌注壓下降，使血腫周圍腦組織缺血，持續(xù)的腦缺血使腦水腫進(jìn)一步加重，從而形成惡性循環(huán)，缺血嚴(yán)重時(shí)，缺血區(qū)腦組織液化壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能不可逆轉(zhuǎn)。血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，周圍腦組織不可逆損傷越重，范圍越大。因此，應(yīng)盡早手術(shù)，清除血腫，降低血腫腔壓力，打破惡性循環(huán)，阻止腦水腫的惡性發(fā)展，使出血后的腦組織功能得到最大限度的恢復(fù)[2]。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)方式損傷大，對(duì)于高齡患者難以耐受，近年來，隨著腦出血臨床研究的深入及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療腦出血已經(jīng)成為腦出血的主要治療方法。與傳統(tǒng)的開顱手術(shù)相比，微創(chuàng)的鉆孔引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便、易于接受等特點(diǎn)。

錐顱血腫引流術(shù)的缺點(diǎn)在于術(shù)中無法完全躲避硬腦膜及腦表的血管，有造成血管損傷或拔管后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。筆者采用的顱骨鉆孔引流術(shù)，術(shù)中頭皮小切口，顱骨鉆孔，顯露硬腦膜和腦表，直視下穿刺腦表，能完全避免損傷硬腦膜和腦表的血管。鉆孔引流術(shù)在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用得到廣泛的認(rèn)同，為提高手術(shù)的成功率，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[3]：①術(shù)前選擇好適應(yīng)證，對(duì)于已經(jīng)深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，不建議手術(shù)治療。②術(shù)中定位準(zhǔn)確，最好術(shù)前做定位頭部CT，避免術(shù)中定位不準(zhǔn)確，反復(fù)穿刺，引起腦內(nèi)出血。③術(shù)中避免用力抽吸，防止負(fù)壓過大損傷腦組織，引起新的出血。④術(shù)中抽吸血腫量適當(dāng)，首次抽吸量約為血腫總量的1/5～1/3，其余待注射尿激酶溶解后引出。因?yàn)槟X出血急性期只有大約1/5量為液態(tài)，其余為血凝快。⑤手術(shù)時(shí)機(jī)宜在發(fā)病3～6 h以后，高血壓腦出血一般在出血30 min左右形成血腫，出血常在1～2 h內(nèi)達(dá)到高峰，出血一旦停止后，再出血的可能性很小，再出血率占全部高血壓腦出血患者的0.8%～3%，這為高血壓腦出血的鉆孔引流術(shù)提供了強(qiáng)有力的理論依據(jù)。一項(xiàng)108例幕上皮層下或基底節(jié)出血＞30 ml隨機(jī)對(duì)照研究表明，出血8 h內(nèi)接受手術(shù)治療的預(yù)后明顯優(yōu)于內(nèi)科治療組。有人主張亞急性期或慢性期手術(shù)，理由是病情穩(wěn)定，手術(shù)死亡率低，但腦出血死亡的患者75%～84%是在發(fā)病后3～4 d內(nèi)，故延期手術(shù)不能降低總死亡率[4]。

采用顱骨鉆孔引流術(shù)治療高齡高血壓腦出血患者提高了患者的生活質(zhì)量，降低了死亡率，簡(jiǎn)便易行，適宜在基層醫(yī)院開展。

[1] 饒明俐.腦出血的病例與臨床及治療進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué),2003,24(2):101.

[2] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:864.

[3] 那 輝,王運(yùn)杰,葛玉林.微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)腦出血療效分析(附82例報(bào)告)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011,17(13):21.

[4] 杜 偉,范存剛,張慶俊.解讀2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)《自發(fā)性腦出血診療指南》[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(10):1074.