劉大林，南云廣，丁海波（江蘇省沭陽仁慈醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600）

目前國外對甲狀腺全切除術(shù)治療甲狀腺癌的療效肯定，但是國內(nèi)對甲狀腺全切除術(shù)的臨床應(yīng)用特別是對甲狀腺良性疾病的治療存在一定爭議。隨著對甲狀腺相關(guān)疾病的認識提高和外科手術(shù)技巧的不斷進步，國內(nèi)近年開展的甲狀腺全切除術(shù)逐漸增多[1-3]。2006年1月～2013年1月行甲狀腺全切除術(shù)28例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2006年1月～2013年1月本院行甲狀腺全切除術(shù)28例，男8例，女20例，年齡28～72歲，平均43.5歲。第一次手術(shù)19例，第二次手術(shù)9例。術(shù)后病理示分化型甲狀腺癌13例（乳頭狀癌9例，濾泡狀癌4例），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例，橋本氏病合并甲狀腺腫6例。

1.2 方法：采用氣管插管全身麻醉，取肩高、頸過伸位，胸骨上1～2 cm頸橫紋處中線對稱的弧形切口，于頸闊肌下剝離皮瓣，向上至甲狀軟骨上緣，向下至胸鎖關(guān)節(jié)處。在甲狀腺內(nèi)外膜間分離，先切斷、結(jié)扎甲狀腺中靜脈；再游離甲狀腺上極，處理甲狀腺上血管，處理甲狀腺下動靜脈時，緊貼甲狀腺分離，避免大塊結(jié)扎。鈍性分離氣管前間隙，切斷峽部及懸韌帶；分別緊貼腺體、保留后被膜分離、切除一葉腺體。術(shù)中注意尋找并保護甲狀旁腺及其血供。當(dāng)甲狀腺腫塊較大、或與周圍組織粘連時解剖、顯露喉返神經(jīng)再切除腺體。術(shù)后檢測血鈣及甲狀旁腺激素（PTH）。術(shù)后3 d開始服用甲狀腺素片，根據(jù)FT3、FT4、TSH檢查結(jié)果調(diào)整用藥劑量。

2 結(jié)果

全組患者均痊愈出院，手術(shù)時間73～214 min，平均（118.4±26.5）min，術(shù)中出血量40～250 ml，平均130 ml。1例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后查血鈣及PTH下降，但無手足麻木感及抽搐。1例甲狀腺乳頭狀癌二次手術(shù)后出現(xiàn)暫時性手足麻木，無明顯手足抽搐發(fā)生，查血鈣及PTH均下降。住院時給予補鈣治療后癥狀好轉(zhuǎn)，1周出院，出院后未再補鈣治療，1個月后復(fù)查PTH正常。無呼吸困難、聲音嘶啞及飲水嗆咳發(fā)生。甲狀腺全切除術(shù)安全、可行；但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中保護喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及其血供是防止術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3 討論

甲狀腺手術(shù)主要用于分化型甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及橋本氏病的治療；常用的手術(shù)方式包括甲狀腺全切除、近全切除及次全切除。目前國外對甲狀腺全切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌的療效肯定，認為術(shù)后無復(fù)發(fā)的生存時間高于非全切患者。甲狀腺全切除術(shù)能保證原發(fā)灶切除的徹底性，避免了局部復(fù)發(fā)，也有利于甲狀腺癌患者的術(shù)后隨訪及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的進一步治療。

國內(nèi)對甲狀腺全切除術(shù)的臨床應(yīng)用特別是對甲狀腺良性疾病的治療存在一定爭議。支持甲狀腺全切除的學(xué)者認為甲狀腺全切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥并不增加，而復(fù)發(fā)后二次手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，反對者認為甲狀腺全切除術(shù)可能增加術(shù)后并發(fā)癥，延長住院時間、增加醫(yī)療費用、影響患者的生活質(zhì)量。然而，現(xiàn)代外科理念是重視器官功能、重視患者生活質(zhì)量。我們外科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握手術(shù)技巧，不能因為復(fù)發(fā)后再手術(shù)有較高的并發(fā)癥而選擇擴大手術(shù)。當(dāng)然我們也不能因為甲狀腺全切除手術(shù)的風(fēng)險高而拒絕，而應(yīng)當(dāng)從是否對患者的治療有利來討論這一手術(shù)的必要性。對甲狀腺功能亢進癥合并突眼患者，甲狀腺全切除術(shù)可減輕眶后組織炎性反應(yīng)細胞浸潤，防止眼病加劇，有利于突眼的進一步治療。對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本氏病，當(dāng)甲狀腺呈廣泛多發(fā)的結(jié)節(jié)性改變，無正常的甲狀腺組織時，也可行甲狀腺全切除術(shù)。對于甲狀腺良性疾病，應(yīng)主要以單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全切除為主，盡量保留正常的甲狀腺組織，保護甲狀腺功能。

甲狀腺全切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥包括甲狀旁腺損傷及喉返神經(jīng)損傷，術(shù)者應(yīng)當(dāng)熟悉喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的解剖及變易情況。喉返神經(jīng)易損傷部位有三個：①喉返神經(jīng)入喉處。②喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉處。③甲狀腺下極，喉返神經(jīng)行走位置較淺處。對腫塊較大者切除前主動解剖、暴露喉返神經(jīng)可以減少喉返神經(jīng)損傷。本組患者無一例因喉返神經(jīng)損傷而引起聲音嘶啞。甲狀旁腺多為4個，呈扁豆形，長約4～8 mm，棕黃色，一般位于甲狀腺包膜與氣管前筋膜之間。上甲狀旁腺位置相對恒定，大多位于甲狀腺背面的甲狀軟骨下角水平，而下甲狀旁腺位置相對不穩(wěn)定，但多位于甲狀腺背面下1/3部分及甲狀腺下極外側(cè)近甲狀腺下動脈入腺體處。對甲狀旁腺的保護不僅要識別、保留甲狀旁腺，還要注意保護甲狀旁腺的血供。緊貼腺體處理甲狀腺血管、采用精細被膜解剖法行甲狀腺囊內(nèi)切除對保護甲狀旁腺有重要意義。

甲狀腺全切除術(shù)主要用于甲狀腺癌尤其是雙側(cè)多發(fā)或者有遠處轉(zhuǎn)移、對原發(fā)性甲狀腺功能亢進合并突眼、甲狀腺呈廣泛多發(fā)的結(jié)節(jié)性改變，無正常的甲狀腺組織的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與橋本病患者。術(shù)中保護喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及其血供是防止術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1] 徐少明.對甲狀腺癌應(yīng)慎行甲狀腺全切術(shù)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(5)：344.

[2] 楊春明.甲狀腺功能亢進的外科治療[J].中國普通外科雜志,2007,16(1)：4.

[3] 武正炎,孫則禹.內(nèi)分泌外科學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1999：20.