周守紅,周 強(qiáng),李 欣＊

(1.北京市西城區(qū)廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京100053;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053)

仝小林教授從事中醫(yī)藥治療糖尿病等代謝性疾病以及疑難雜病的臨床研究多年,在治療疑難雜病方面有獨(dú)到的見解,臨床中能取得獨(dú)特的療效。筆者有幸跟隨仝老師臨證抄方,收獲頗豐,本文就仝小林教授運(yùn)用“伏氣溫病”理論辨治原因不明發(fā)熱驗(yàn)案進(jìn)行報(bào)道、分析,以供同道參閱。

1 病案舉例

患者郭某,男,58歲,因“不定時(shí)發(fā)熱 1年”于2012年5月14日初診,患者述1年前出現(xiàn)不明原因高熱,體溫最高達(dá)39℃,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、胸片等檢查,均無(wú)明顯異常。此后反復(fù)不定時(shí)發(fā)熱,每次發(fā)熱約持續(xù)2～3 d,每月約發(fā)熱3～4次,發(fā)熱前常出現(xiàn)渾身酸痛,怕冷,熱退后常頭暈、納差、失眠,無(wú)其他伴隨癥狀。就診于北京多家三甲醫(yī)院查感染性指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、風(fēng)濕免疫指標(biāo)等,均無(wú)異常?；颊邿o(wú)手術(shù)史、無(wú)輸血史、無(wú)傳染病及疫病疫地接觸史?；颊呒韧心懡Y(jié)石、膽囊炎、胃潰瘍病史,否認(rèn)特殊疾病家族遺傳史?；颊叱踉\時(shí)略頭暈、納差、失眠,每日睡3～4 h,大便正常,小便次數(shù)多,舌細(xì)顫苔厚膩黃白相間、脈沉細(xì)弦滑。西醫(yī)診斷:發(fā)熱待查。中醫(yī)診斷:熱證。辨證:濕熱伏阻少陽(yáng)、兼有氣虛。治法:和解少陽(yáng),扶正祛邪。小柴胡湯加減。處方:柴胡50 g,黃芩30 g,清半夏30 g,生姜5大片,青蒿30 g,知母30 g,佩蘭 12 g,蒼術(shù) 9 g,生薏苡仁30 g,西洋參 9 g,竹葉 15 g,生甘草15 g。14劑,分早中晚睡前4次服。2診:服藥14劑后,頭暈較前好轉(zhuǎn),食欲好轉(zhuǎn),服藥期間僅有1次手指酸痛(以前手指酸痛往往為發(fā)熱前兆癥狀),但未發(fā)熱,仍略有頭暈、納差、失眠(入睡困難),舌細(xì)顫黃厚腐膩苔,脈滑數(shù)。方藥:上方加夜交藤30 g,14劑,2 d服1劑。3診:患者服藥后再次就診時(shí)頭暈好轉(zhuǎn),睡眠好轉(zhuǎn),自5月份就診服藥至今未出現(xiàn)發(fā)熱。患者仍略感頭暈,休息10 min后好轉(zhuǎn),納食、睡眠可,小便頻,略黃,夜間排尿1次。舌細(xì)顫苔黃厚膩,脈沉弦偏滑數(shù)。方藥:2012年5月14日方減竹葉,加滑石30 g(包煎),14劑,2 d服1劑。2013年2月電話隨訪該患者,患者自服藥至今從未出現(xiàn)高熱,現(xiàn)無(wú)特殊不適,納食、睡眠可,大便調(diào)。

2 解析

患者主癥為“不定時(shí)發(fā)熱”,同時(shí)可見“舌苔厚膩黃白相間”。既往肝膽宿疾日久,邪伏少陽(yáng),外邪引動(dòng),少陽(yáng)經(jīng)氣不利,少陽(yáng)相火郁而為熱,又因少陽(yáng)病,邪在半表半里之間,未有定處,往來(lái)無(wú)常,故可見不定時(shí)發(fā)熱;肝膽宿疾,肝病久失疏泄,木郁土壅,脾失運(yùn)化,運(yùn)化失權(quán),則可見納差;運(yùn)化失司則濕邪中阻,脾失散精,清陽(yáng)不升,故可見頭暈、失眠等癥;濕邪中阻、濕熱互結(jié),則可見舌苔厚膩。

該患者為濕熱伏阻少陽(yáng),治宜和解少陽(yáng)、扶正祛邪,選用小柴胡湯加減治療。小柴胡湯出自漢代張仲景的《傷寒論》,后世醫(yī)家對(duì)此方應(yīng)用較多。臨床有巧用該方加減治療兒童反復(fù)呼吸道感染、哮喘的報(bào)道[1],亦有用該方加減治療柯薩奇腺病毒Ⅲ、Ⅶ型感染后長(zhǎng)期低熱的報(bào)道[2]?！稌r(shí)方妙用》說(shuō):“方中柴胡一味,少用四錢,多用八錢。其劑量以大于人參、甘草一倍以上為宜”。仝小林教授認(rèn)為該患者重在少陽(yáng)伏邪,屬于慢性炎癥疾病的急性發(fā)作,應(yīng)從“伏氣溫病”論治[3]。伏氣溫病是古代醫(yī)家在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)出的理論,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多疑難雜癥,如流腦、SLE、敗血癥、急性風(fēng)濕熱等都與伏氣溫病有密切關(guān)系[4]。伏氣溫病,病雖發(fā)于里,卻有發(fā)于營(yíng)血和發(fā)于臟腑之不同,因此要首先確定病源。邪從里出,如同地震的震源,震波可波及上下前后左右,凡屬伏氣溫病,必先定震源是在上在下,在營(yíng)在血,抑或在臟在腑。該類疾病的治療原則是:清里熱、定震源、除伏邪 、顧虛實(shí)[3、5]。

重用50 g柴胡和解少陽(yáng),直中少陽(yáng)膽經(jīng),直定震源,直搗其穴。柴胡、黃芩、青蒿配伍清解少陽(yáng)經(jīng)腑之邪熱,又能疏利肝膽氣機(jī);半夏、生姜和胃降逆,并通過(guò)其辛散作用,兼助柴胡透達(dá)少陽(yáng)之邪;西洋參、甘草,益胃氣、和營(yíng)衛(wèi),扶正以助祛邪,祛邪為主兼顧正氣,患者表現(xiàn)為高熱,故加入清熱生津之知母、竹葉,舌苔厚膩黃白相間,濕熱之象較重,故加入化濕之佩蘭、燥濕之蒼術(shù)、祛濕之生薏苡仁。諸藥共伍,則少陽(yáng)經(jīng)、腑同治,又旁顧胃,使氣郁得達(dá),火郁得發(fā),則樞機(jī)自利?；颊?診時(shí)未出現(xiàn)高熱,而失眠較重,故加入養(yǎng)心安神之夜交藤。患者3診時(shí)小便頻、略黃,故加入滑石,與甘草配伍取其清熱利濕之功。

3 小結(jié)

發(fā)熱是各科疾病常見癥狀之一,是邪正相爭(zhēng)的征象,是機(jī)體對(duì)病邪的一種全身性反應(yīng),是正氣與病邪相爭(zhēng),陰陽(yáng)失調(diào)的必然現(xiàn)象。而不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱,則屬于疑難病范疇,難在病因不明,西醫(yī)診斷不清,治療棘手。仝小林教授認(rèn)為,對(duì)于難治性高熱應(yīng)首先辨疾病,定伏氣新感[5]。縱觀該患者治療過(guò)程,針對(duì)主證邪伏少陽(yáng)巧用經(jīng)方小柴胡湯,針對(duì)主要癥狀“不定時(shí)高熱”重用柴胡,針對(duì)次要癥狀進(jìn)行加減調(diào)理,則患者震源得定、里熱得除、伏邪得透、氣虛得顧。在整個(gè)治療過(guò)程中,既體現(xiàn)了仝小林教授運(yùn)用“伏氣溫病”理論辨治疾病的思想,又體現(xiàn)了仝教授癥-證-病結(jié)合的治療思路,以證為基、以癥為靶、以病為參[6],靈活運(yùn)用經(jīng)方及其配伍,把經(jīng)方的運(yùn)用轉(zhuǎn)化到現(xiàn)代疾病的運(yùn)用中來(lái)[7-8],為中醫(yī)辨治難治性疾病開拓新思路。

[1]余六平.俞景茂教授用和解少陽(yáng)法異病同治的經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(8):727-729.

[2]彭智平.仝小林教授活用小柴胡湯辨治雜病舉隅[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(1):32-33.

[3]仝小林,劉文科,姬航宇.從“伏氣溫病”論治慢性炎癥疾病的急性發(fā)作[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(3):290-291.

[4]張勝.伏氣溫病治用黃芩湯存疑[J].吉林中醫(yī)藥,2003,23(6):6-7.

[5]譚宏文.仝小林治療疑難性高熱經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2008,49(3):211-212.

[6]陳新燕,劉文科,姬航宇.論對(duì)癥選藥治療思路[J].中醫(yī)雜志,2011,52(2):162-164.

[7]仝小林,周強(qiáng),劉文科.經(jīng)方新用的思索[J].中醫(yī)雜志,2011,52(11):901-903.

[8]仝小林.論癥、證、病結(jié)合辨治模式在臨床中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2010,51(4):300-303.