紀(jì)文娜,馬 融

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津300193)

小兒抽動障礙臨床表現(xiàn)為經(jīng)常性不自主面部、頸、肩、四肢和(或)腹部肌肉快速收縮,可伴有不自主喉中發(fā)聲和語言障礙。中醫(yī)古代文獻(xiàn)無小兒多發(fā)性抽動癥病名,根據(jù)其臨床特點,常歸為“瘛”“抽搐”等范疇。馬融教授根據(jù)小兒“肝常有余,脾常不足”生理特點及中醫(yī)五行相乘相侮理論,提出“土虛木亢”為抽動障礙的基本病機(jī),認(rèn)為主要病位在肝,其本虛在脾,病機(jī)關(guān)鍵是“木亢則風(fēng)動,土虛則心脾失養(yǎng)”,以天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯化裁,取得了較好的療效。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為,小兒多發(fā)性抽動癥的病因是多因素所致,與情志失調(diào)、感受外邪、先天稟賦不足和后天失于調(diào)護(hù)有關(guān)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧帮L(fēng)勝則動”“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。明·萬全《萬氏家藏育嬰秘訣·卷之一·肝臟證治》曰:“肝者,足厥陰風(fēng)木也。木生風(fēng),故主風(fēng)……肝之竅在目,故有病常以目候之,如肝有風(fēng),則目連割,肝有熱,則目直視,肝瘡則白膜遮睛之類是也。又肝主筋,肝病則筋急,為項強(qiáng),為搐搦牽引。肝主怒,病則性急大叫哭,甚則為卵腫,俗呼氣卵是也”。這是對肝臟病理變化的詳盡概述,從中也充分體現(xiàn)出抽動障礙的病位在肝,肝亢、肝熱、肝風(fēng)是致病的病機(jī)。對于抽動障礙的發(fā)病機(jī)制,一些醫(yī)家認(rèn)為土虛是其根本,肝風(fēng)動則是其表現(xiàn)出的臨床癥狀,治療當(dāng)以治本[1,4]。更多的人傾向于從肝論治,認(rèn)為急則治其標(biāo),當(dāng)以平肝潛陽為先[2,5]。亦有醫(yī)家主張階段性治療,急則治其標(biāo),緩則治其本[3]。

2 治法方藥

天麻鉤藤飲出自胡光慈的《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》 ,原方由天麻 、鉤藤 、決明子 、梔子 、黃芩 、牛膝 、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神組成,天麻鉤藤飲主治肝陽偏亢,肝風(fēng)上擾證,常用于治療頭痛,眩暈,失眠多夢等病。甘麥大棗湯出自《金匱要略》,原方由甘草、小麥、大棗組成。導(dǎo)師謹(jǐn)察病機(jī),創(chuàng)新性地將二者相合而用,應(yīng)用于治療土虛木亢證型的抽動障礙。

小兒“肝常有余,脾常不足”,導(dǎo)師馬融教授通過理論積累和多年臨床實踐,提出“土虛木亢”的病因病機(jī)學(xué)說,肝亢易風(fēng)動,風(fēng)盛則動,故出現(xiàn)面肌、四肢、軀體肌肉抽動,土虛不運(yùn),易蘊(yùn)濕生痰,而風(fēng)邪“為百病之長,善行而數(shù)變”,且最易挾痰,二者阻于經(jīng)絡(luò),流竄全身,故出現(xiàn)穢語、喉中異聲癥狀以及病情反復(fù)特點,因此認(rèn)為須標(biāo)本兼治,運(yùn)用平肝、清肝、熄風(fēng)、實脾法治療,方選天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯加減。天麻鉤藤飲原方減梔子、黃芩、牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神,加桑枝、菊花、生龍骨、生牡蠣、僵蠶、枳殼、白芍合甘麥大棗湯組成基本方。方中天麻、鉤藤主入肝經(jīng),為君藥,用以平肝熄風(fēng)止抽;石決明專入肝經(jīng),與菊花相伍,清肝熱、平肝陽以助熄風(fēng),與白芍相伍滋養(yǎng)肝陰以柔肝,緩筋脈拘急之癥;生龍骨、生牡蠣質(zhì)重沉降,可加強(qiáng)君藥平肝之功用,以治療患兒脾氣急躁易怒等情緒癥狀,為臣藥;僵蠶入絡(luò)熄風(fēng)止痙;桑枝微苦,入肝經(jīng)善達(dá)四肢經(jīng)絡(luò),用于治療肢體麻木之癥;使以枳殼歸脾經(jīng),長于行氣寬中,氣行則助熄風(fēng);佐以甘草、浮小麥、大棗,三味藥甘潤調(diào)中、養(yǎng)心安神,既可防止肝旺乘脾之弊,又可滋潤臟氣以止虛熱躁擾。諸藥相合,平肝熄風(fēng)以止痙,清肝熱以止肝熱生風(fēng)之嫌疑,調(diào)中養(yǎng)心以制肝旺、躁擾之情志過極。導(dǎo)師常運(yùn)用此方治療局部抽動的小兒抽動障礙,若患兒出現(xiàn)四肢抽動,可加木瓜、伸筋草以祛風(fēng)舒筋;若出現(xiàn)喉中異聲、穢語,可加金果欖、射干、玄參、胖大海以清熱利咽;若出現(xiàn)吸鼻子,可加辛夷以祛風(fēng)通竅;若出現(xiàn)其他部位的抽動,可用全蝎以加強(qiáng)入絡(luò)熄風(fēng)止抽之功效。將此方應(yīng)用于臨床,效果頗佳。

3 病案舉例

李某,女,5歲。2013年1月26日就診。主訴:間斷性眨眼睛2年余?，F(xiàn)病史:2年前無明顯誘因出現(xiàn)眨眼、清嗓子、聳肩,就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,診為“抽動障礙”,給予“熄風(fēng)膠囊”,藥后效佳,偶爾發(fā)熱時癥狀明顯。1個月前學(xué)習(xí)壓力加大,出現(xiàn)眨眼睛、鼓肚子,發(fā)作頻繁,未予診治?，F(xiàn)癥:鼓肚子癥狀頻繁,偶見面肌抽動、上肢抖動,注意力不集中,小動作多,脾氣急躁,沖動,易激惹,偶有穢語,納可,寐安,二便調(diào)。查體:咽不紅,舌淡紅,苔白,脈平。診斷:抽動障礙,證屬土虛肝亢。處方:天麻 15 g,鉤藤15 g,桑枝 10 g,菊花 10 g,石決明 10 g,生龍骨15 g,生牡蠣 15 g,僵蠶 10 g,枳殼 10 g,白芍 15 g,浮小麥30 g,大棗3枚,甘草6 g,青葙子10g,黃芩10 g,金果欖 10 g,葛根15 g,伸筋草10 g,木瓜 10 g,全蝎6 g。14劑,水煎服 200 mL,1劑/d,分2次服。2診:藥后鼓肚子癥狀明顯改善,現(xiàn)于興奮或緊張時仍眨眼、斜眼,努嘴,扭脖子,上肢抖動,急躁易怒,納可 ,寐安,今日大便未行,患兒過敏性鼻炎史,鼻塞、黏涕,無噴嚏,無咳。查體:咽不紅,舌淡紅,苔白,脈滑。繼予前方加辛夷10 g,薄荷6 g(后下)。煎服同前。3診:藥后癥狀有所緩解,擠眼癥狀基本消失,鼓肚子頻率明顯減少,現(xiàn)咧嘴、清嗓子,于興奮時明顯加重,注意力不佳,脾氣急躁,小動作多,納可,寐安,二便調(diào)。查體:咽不紅,舌淡紅,苔白,脈平。繼予前方減辛夷、薄荷,加生龍齒15 g,煎服同前。守前方隨癥加減1月余,患兒鼓肚子、面肌抽動、上肢抖動癥狀消失,脾氣、注意力集中較前明顯好轉(zhuǎn),小動作不多。末診:藥后癥狀明顯改善。擠眼、聳肩消失。偶見吸鼻子,易激惹,注意力集中可,小動作不多,納可,寐安,二便調(diào)。查體:咽不紅,舌淡紅,苔薄白,脈平。囑:口服熄風(fēng)膠囊4粒/次,2次/d以鞏固治療。隨訪至今,未見抽動癥狀,一般情況良好。

按:本例患兒,鼓肚子、面肌抽動、上肢抖動、脾氣急躁、易激惹均為肝亢之征象;偶有穢語、注意力不集中、苔白,均為脾虛,心失所養(yǎng)之征象。故導(dǎo)師認(rèn)為,此患兒實屬肝亢、肝經(jīng)火熱致肝風(fēng)內(nèi)動,脾虛致心失所養(yǎng),治以平肝熄風(fēng)、清肝實脾之法。方用天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯化裁,以天麻、鉤藤為君,平肝熄風(fēng);臣以生龍骨、生牡蠣平肝潛陽,石決明、菊花清散肝經(jīng)風(fēng)熱,僵蠶、全蝎入絡(luò)熄風(fēng)止抽,白芍、石決明滋陰柔肝,使以枳殼行氣寬中,佐以甘草、大棗、小麥調(diào)中實脾,養(yǎng)心安神,伸筋草、木瓜入肝經(jīng)舒筋緩急,黃芩、金果欖入肺經(jīng),清肺利咽以緩穢語或清嗓子之癥,葛根入脾胃經(jīng),升陽生津以健脾胃。2診時隨癥加用疏風(fēng)通竅之薄荷、蒼耳子,以疏風(fēng)宣通鼻竅。鑒患兒肝亢風(fēng)動貫穿始終,導(dǎo)師謹(jǐn)守病機(jī),予平肝熄風(fēng)、清肝實脾,兼以柔肝,從而收到滿意療效。

4 結(jié)語

小兒抽動障礙的發(fā)病率近年來有上升趨勢,小兒抽動障礙的發(fā)聲抽動及伴隨的行為異常,嚴(yán)重地?fù)p害兒童的認(rèn)知功能和行為發(fā)育,影響患兒的身心健康和生活質(zhì)量,加重家長心理負(fù)擔(dān),影響家庭的和諧,已成為社會關(guān)注的問題。馬融教授基于“土虛木亢”這一病機(jī),運(yùn)用標(biāo)本兼治法,使辨病與辨證有機(jī)結(jié)合,治療小兒抽動障礙,取得了滿意療效。

[1]李華偉,馬丙祥,馮斌,等.補(bǔ)脾止痙湯治療小兒多發(fā)性抽動癥的臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報,2011,26(9):1091-1093.

[2]鄒治文,文勝.從肝論治多發(fā)性抽動癥400例[J].中華中醫(yī)藥雜志,2006,21(1):38-39.

[3]朱薇,封玉琳.封玉琳標(biāo)本兼顧治療抽動-穢語綜合征經(jīng)驗[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,28(5):802-803.

[4]齊金娜,劉虹.陳寶義教授從肝脾論治小兒抽動障礙經(jīng)驗[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,28(1):60-61.

[5]李亮,樸香,魏小維.針刺治療兒童抽動障礙32例臨床觀察[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,28(1):131-132.