王 佳,唐良萏,姚珍薇 (重慶醫(yī)科大學(xué):.附屬大學(xué)城醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶4033;.附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶40006)
異位妊娠是婦產(chǎn)科的多發(fā)病、常見病,對(duì)一部分病情穩(wěn)定、無明顯癥狀者,可選擇藥物保守治療,但藥物保守治療的成功率不甚理想。藥物保守治療如果失敗將面臨手術(shù)治療,有很多患者難以接受,甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。恰當(dāng)?shù)睾Y選適合藥物保守治療的患者,可增加藥物保守治療的成功率,降低失敗率,減少患者的痛苦。近年來研究發(fā)現(xiàn)孕酮與異位妊娠有一定的關(guān)系。本文通過回顧性分析我院藥物保守治療患者血清孕酮(P)與絨毛膜促性腺激素(HCG)的變化,以期尋找出適合藥物保守治療的血清P水平,以進(jìn)一步完善異位妊娠藥物保守治療的適應(yīng)證選擇。
選擇2010年1月至2011年5月我院藥物保守治療的異位妊娠63例,年齡20~39歲,平均29.5歲;孕次1~3次;停經(jīng)時(shí)間30~70 d,平均50 d;不規(guī)則陰道流血45例,陰道流血天數(shù)3~30 d,平均16.5 d;下腹隱痛或脹痛34例;B超檢查均有附件包塊,盆腔少量積液33例;無癥狀僅B超檢查提示附件包塊、血HCG異常10例。
異位妊娠藥物保守治療納入情況:輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn),無明顯內(nèi)出血,輸卵管妊娠包塊直徑小于或等于3 cm,要求保留輸卵管的患者和不愿手術(shù)者,無藥物治療禁忌證。所有病例治療前血清HCG<2 000 U/L,根據(jù)血清P水平將63例病例分為2組,血清P<20 nmol/L者為A組,共35例;血清P>20 nmol/L者為B組,共28例。
具體實(shí)施步驟為:①診斷明確后向患者及家屬告知藥物保守治療方案,甲氨蝶呤(MTX)的治療原理、副反應(yīng)、各項(xiàng)觀察指標(biāo),簽化療同意書。②待血常規(guī)、肝腎功能檢查結(jié)果正常后開始用藥。③所有病例均采用MTX治療,均單次劑量肌注,劑量50 mg/m2,用藥后第4天、第7天測(cè)血清HCG,根據(jù)血清HCG下降情況決定是否加用MTX,監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能,B超檢查,嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、癥狀、體征及副反應(yīng)。對(duì)藥物保守治療是否成功的判斷標(biāo)準(zhǔn):血清 P<5 nmol/L;血清 HCG<1.2 U/L;B超監(jiān)測(cè)輸卵管妊娠包塊直徑縮小超過0.5 cm。
采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
A組35例首次用藥第4天血HCG下降幅度超過15%,第7天血HCG下降幅度達(dá)到30%,均1次用藥成功,成功率為100.00%;患者平均住院時(shí)間(7.5±2.4)d。B 組 1 次用藥成功5例,1次用藥成功率17.86%,15例因血HCG下降幅度緩慢,第2次使用MTX,其中有1例第3次使用MTX,總成功率71.43%;失敗的8例有6例行開腹手術(shù),有2例行腹腔鏡手術(shù);患者平均住院時(shí)間(15.0±3.4)d。χ2檢驗(yàn)分析2組保守治療成功率,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。t檢驗(yàn)分析2組患者住院時(shí)間,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
藥物保守治療成功55例患者,比較其血清孕酮緩解時(shí)間與HCG緩解時(shí)間?;颊哐逶型到抵恋陀? nmol/L的平均時(shí)間為(10.5±4.7)d,血清 HCG 降至低于 1.2 U/L 的平均時(shí)間為(25.63±5.57)d。t檢驗(yàn)分析比較患者血清孕酮緩解時(shí)間與HCG緩解時(shí)間,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
有惡心、納差、乏力等副反應(yīng)者17例,占26.98%。白細(xì)胞輕度下降3例,占4.70%。肝臟轉(zhuǎn)氨酶輕度升高2例,占3.17%,保肝治療后恢復(fù)正常。以上副反應(yīng)多見于第2次、第3次使用MTX病例。
異位妊娠藥物保守治療所采用的藥物有多種,但根據(jù)目前報(bào)道仍以MTX效果最佳。MTX是一種葉酸拮抗劑,主要干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂,以致胚胎死亡。對(duì)于其適應(yīng)證的選擇,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:①病情穩(wěn)定,無明顯癥狀;②B超檢查輸卵管妊娠包塊直徑小于3~4 cm,無胎心活動(dòng);③血HCG<2 000 U/L。此適應(yīng)證血HCG范圍較大,仍有部分患者藥物保守治療失敗,不甚理想[1-2]。
近年發(fā)現(xiàn)孕酮與異位妊娠有一定關(guān)系。孕酮在妊娠8周前由滋養(yǎng)細(xì)胞及黃體分泌,8周后主要來自胎盤,孕12周后胎盤完全形成,合成能力上升,孕酮水平迅速上升。但孕5~10周時(shí)血清孕酮與孕齡是不相關(guān)的,其值是穩(wěn)定的[3]。目前已發(fā)現(xiàn)異位妊娠患者血中孕酮水平低于宮內(nèi)妊娠者。有文獻(xiàn)報(bào)道血清孕酮水平在異位妊娠早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值[4],但對(duì)于異位妊娠患者血中孕酮水平低于宮內(nèi)妊娠者的機(jī)理尚不清楚,不能確定是原發(fā)于黃體功能不足,還是繼發(fā)于異位滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG或其他激素量不足所致。部分學(xué)者認(rèn)為,異位妊娠患者由于滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不全,HCG低下,使黃體發(fā)育不全,致孕酮水平低下。
孕酮在血中循環(huán)的半衰期小于10 min,而HCG卻為37 h。HCG可提示滋養(yǎng)細(xì)胞的存在,而血清P水平則能提供滋養(yǎng)細(xì)胞活力在量方面的信息。因此可以認(rèn)為滋養(yǎng)細(xì)胞活性不但與血清中HCG水平有關(guān),而且與血清中孕酮水平有關(guān)。已有報(bào)道破裂型異位妊娠患者血清P水平存在顯著差異,依據(jù)孕酮水平高低給予恰當(dāng)臨床處理,能有效地降低異位妊娠的破裂發(fā)生率。另有學(xué)者報(bào)道,10例孕酮水平低于31.2 nmol/L的異位妊娠患者,藥物保守治療全部治愈,而11例孕酮水平高于31.2 nmol/L的異位妊娠患者,只有5例藥物保守治療成功[5]。本組臨床研究發(fā)現(xiàn)血清P水平低于20 nmol/L的異位妊娠患者,藥物保守治療全部1次成功,而血清P水平高于20 nmol/L的異位妊娠患者,成功率僅71.43%,并且1次性成功率僅17.86%,2組治療成功率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果表明,血清P水平越低,藥物保守治療成功的可能性越高,患者住院時(shí)間越短,可以認(rèn)為血清P水平的高低可預(yù)示藥物保守治療的預(yù)后。因此若將血清P與HCG聯(lián)合檢測(cè)用以篩選進(jìn)行藥物保守治療的患者,可做到對(duì)異位妊娠患者恰當(dāng)?shù)剡x擇治療方法,可望提高藥物保守治療的成功率。
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